28、腹痛（3）热结腹痛（急性胰腺炎）腹痛拒按便不畅，大柴胡汤实堪尝
2014-12-17 3282 来源:奇难病临证指南
28、腹痛 （3）热结腹痛（急性胰腺炎） 腹痛拒按便不畅，大柴胡汤实堪尝
霍x，男，45 岁，宁夏某电子工厂工人。1978年5月14 日初诊：上腹部剧烈疼痛伴呕吐二天半。两天前突发脘腹剧痛，恶心欲吐，出冷汗，大便不畅，急诊入当地某院治疗，经检查诊断为急性胰腺炎，给症治疗一天，病情未明显缓解，因患者要求，故专车由宁夏转来我院诊治。查其胃脘连及脐部胀满而疼之稍硬，拒按，不思食，自觉时发寒热，大便干湿相杂，色黄褐不畅利，口唇红干微裂，舌红暗苔黄厚沉缓略弦。辨证属少阳阳明并病，热结胃腑所致之腹痛，拟大柴胡汤化裁。处方：柴胡15克，大黄9克芍13克，黄芩12克，枳壳9克，炙甘草6克，公英12克，川朴12克，红藤15克，沙参15克，3剂，服。终剂后脘腹疼痛显减，但进食后略著，已不发寒热，大便畅利，日一次，舌苔转为薄黄，拟守上方黄，减柴胡为12 克，加当归12 克。三剂，水煎服。服药后脘腹疼又略增重，乃考虑大黄去之过早，不结热的清除，复用二诊方，加入大黄，连进20余剂，诸证逐渐消退，饮食复常而愈。
按：中医腹痛一病，当包括现代医学的多种脏器的多种急慢性疾病，众所周知，中医药对多种脏器的疾病疗效稳固，占有绝对优势。其实，中医对多种急腹症，只要辨证准确，用药恰当，每有立竿见影之功。
本案所举三例，皆为急腹症，采取中医药保守疗法，取效甚捷，第一例患者，原有胃疾，纳谷欠佳，虚弱，化源匮乏，加之术后正虚不复，患病已达五日，呕吐不食，水谷不进，体质更加虚弱，故见精神，语声低微，面黄体瘦，脉沉缓而细，一派元气虚弱之象，具备当补之征。但查患者腹胀满疼痛拒按，呕吐，大便闭结不通，舌红不鲜，苔黄厚浊而腻，脐处膨隆，一派阳明燥结、腑实不通之象，又当速攻补正有助火之虞，恐邪火更炽；攻下有伤正之险，正气将脱，确为攻补两难，难怪前医审此，仅行消补，以冀两全，然邪实之结，非消导之剂所能祛，致邪结不去。审视刻症，阳明热结不除，火热内炽，必气竭阴，将使元虚津涸，大有性命之忧，符合《伤寒论》急下之列，故处以大承气加莱菔子、半夏，以导泻痰之力，攻逐热实，伍以党参，顾护正气，防竣泻伤气，药进一剂，便通则痛止胀消，呕吐不作，可入，继以六君子合当归补血汤专事滋补，以全其功。
第二例患者，原患肠痈而行手术，术后曾多次罹腹痛，而为此又行二次手术，体质素弱，此次发病之后痛剧烈，恶心欲吐，腹部胀满，口不渴，脐上及脐旁可见圆形，长条形包块突起，恶寒，舌嫩红，苔薄白派寒象，符合张仲景所谓："心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不近"之寒疝特征，究其病机，实由寒邪内凝，气机郁阻，不通则痛。寒为阴邪，易伤阳气，阳虚不温则见。然治不得法，久郁不散，热邪乃生、故见唇舌色红等症，治当温阳散寒，兼清郁热，用《金匮》乌头汤为主。以干姜易生姜，增强温中散寒之效，大枣壅中，不利速效，故去之。配以厚朴，沉香、半夏、，降气止呕，活血止痛，佐以公英、柴胡、黄芩以清郁热，以党参顾护正气，补中转脾，稍加更改，守服，寒散气畅，痛止胀消，改投益气养血，温阳调中之剂，扶正强体，以终其功。
第三案，突患上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，经西医诊为急性胰腺炎，治疗乏效。据患者胃脘连及脐满而痛，拒按，大便不畅，唇干红微裂苔黄厚等一派阳明燥结之象。同时患者又有寒热往来，呕吐，不，脉弦等少阳热郁之征，当属少阳阳明并病，邪热结于少阳阳明，少阳枢机不利，胃气上逆，则为呕吐热结聚，发为疼痛，热结肠腑，便行不畅，故治当和解少阳，通下腑实。方以大柴胡汤两清少阳阳明，辛燥，恐有助火之弊，故去之，加川朴行气宽中，以助清泻阳明邪热之功，配公英，清热解毒，同时合通便泻热，入红藤活血化瘀，通络止痛，配以沙参，益气养阴，以防诸药伤正之弊，三剂后病去大半，黄苦寒，中病即止，故去之，减柴胡用量，增当归养血活血。然服药后疼略增重，乃知大黄去之过早，热结非此不去，故复加大黄，连进20剂，诸证消退，饮食增进。由此可知：大黄对阳明热结，效专力宏当运用，不惟无伤胃之弊，反有邪去尽而胃肠安之功。
值得一提的是，前两案，皆属肠梗阻，其主机俱为气滞不通，然造成不通的原因有寒热之异，治疗有别必须详辨，方可药应病机。观近时医生治疗该病，一般多认为属阳明热结，腑气不通，多用苦寒攻下，此配成多种成方制剂，对中医剂型改革有一定意义，然而不加辨证，一见肠道梗阻，即投用之，以冀借之力而通下燥屎，开通肠腑，效者有之，不效者亦有之。若为阳明腑实，投用之后，通过泻下，热结随燥屎而清，腑通胀消痛止，病即告愈。如为寒气凝滞，投之轻则无效，重则病反增剧，如第二例患者即是。从临证中体会到，在急性肠梗阻中属阳虚寒凝的寒疝病证并非鲜见，投用温阳散寒之剂后，闭通痛止，取效，由此，对《金匮》于斯证论述的全面研究，颇有意义。
再则为肠痈之治，视近时中医疗法，多参西医诊断，认为属西医之炎症，胶柱于热毒塑结于肠，营血，进一步发展，血腐成脓，故无论新久，一见肠痈，即以清热活血，通腑泻热为法，投以大黄牡丹皮汤（成各种剂型），亦为效与不效参半。岂不知久病肠痈，正气内伤，寒湿内侵者亦时时间出，仲景早有论述者在临床上，所遇此疾甚多，对于寒湿不去，阳郁不伸者，大辛大热之附子，照用不误，验者甚众，限幅，恕不列举。由此，中医对腹痛之治，当明辨机因，恰当论治，不可单纯一味受限于西医诊断，对号去治疗。
按：中医腹痛一病，当包括现代医学的多种脏器的多种急慢性疾病，众所周知，中医药对多种脏器的疾病疗效稳固，占有绝对优势。其实，中医对多种急腹症，只要辨证准确，用药恰当，每有立竿见影之功。
本案所举三例，皆为急腹症，采取中医药保守疗法，取效甚捷，第一例患者，原有胃疾，纳谷欠佳，虚弱，化源匮乏，加之术后正虚不复，患病已达五日，呕吐不食，水谷不进，体质更加虚弱，故见精神，语声低微，面黄体瘦，脉沉缓而细，一派元气虚弱之象，具备当补之征。但查患者腹胀满疼痛拒按，呕吐，大便闭结不通，舌红不鲜，苔黄厚浊而腻，脐处膨隆，一派阳明燥结、腑实不通之象，又当速攻补正有助火之虞，恐邪火更炽；攻下有伤正之险，正气将脱，确为攻补两难，难怪前医审此，仅行消补，以冀两全，然邪实之结，非消导之剂所能祛，致邪结不去。审视刻症，阳明热结不除，火热内炽，必气竭阴，将使元虚津涸，大有性命之忧，符合《伤寒论》急下之列，故处以大承气加莱菔子、半夏，以导泻痰之力，攻逐热实，伍以党参，顾护正气，防竣泻伤气，药进一剂，便通则痛止胀消，呕吐不作，可入，继以六君子合当归补血汤专事滋补，以全其功。
第二例患者，原患肠痈而行手术，术后曾多次罹腹痛，而为此又行二次手术，体质素弱，此次发病之后痛剧烈，恶心欲吐，腹部胀满，口不渴，脐上及脐旁可见圆形，长条形包块突起，恶寒，舌嫩红，苔薄白派寒象，符合张仲景所谓："心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不近"之寒疝特征，究其病机，实由寒邪内凝，气机郁阻，不通则痛。寒为阴邪，易伤阳气，阳虚不温则见。然治不得法，久郁不散，热邪乃生、故见唇舌色红等症，治当温阳散寒，兼清郁热，用《金匮》乌头汤为主。以干姜易生姜，增强温中散寒之效，大枣壅中，不利速效，故去之。配以厚朴，沉香、半夏、，降气止呕，活血止痛，佐以公英、柴胡、黄芩以清郁热，以党参顾护正气，补中转脾，稍加更改，守服，寒散气畅，痛止胀消，改投益气养血，温阳调中之剂，扶正强体，以终其功。
第三案，突患上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，经西医诊为急性胰腺炎，治疗乏效。据患者胃脘连及脐满而痛，拒按，大便不畅，唇干红微裂苔黄厚等一派阳明燥结之象。同时患者又有寒热往来，呕吐，不，脉弦等少阳热郁之征，当属少阳阳明并病，邪热结于少阳阳明，少阳枢机不利，胃气上逆，则为呕吐热结聚，发为疼痛，热结肠腑，便行不畅，故治当和解少阳，通下腑实。方以大柴胡汤两清少阳阳明，辛燥，恐有助火之弊，故去之，加川朴行气宽中，以助清泻阳明邪热之功，配公英，清热解毒，同时合通便泻热，入红藤活血化瘀，通络止痛，配以沙参，益气养阴，以防诸药伤正之弊，三剂后病去大半，黄苦寒，中病即止，故去之，减柴胡用量，增当归养血活血。然服药后疼略增重，乃知大黄去之过早，热结非此不去，故复加大黄，连进20剂，诸证消退，饮食增进。由此可知：大黄对阳明热结，效专力宏当运用，不惟无伤胃之弊，反有邪去尽而胃肠安之功。
值得一提的是，前两案，皆属肠梗阻，其主机俱为气滞不通，然造成不通的原因有寒热之异，治疗有别必须详辨，方可药应病机。观近时医生治疗该病，一般多认为属阳明热结，腑气不通，多用苦寒攻下，此配成多种成方制剂，对中医剂型改革有一定意义，然而不加辨证，一见肠道梗阻，即投用之，以冀借之力而通下燥屎，开通肠腑，效者有之，不效者亦有之。若为阳明腑实，投用之后，通过泻下，热结随燥屎而清，腑通胀消痛止，病即告愈。如为寒气凝滞，投之轻则无效，重则病反增剧，如第二例患者即是。从临证中体会到，在急性肠梗阻中属阳虚寒凝的寒疝病证并非鲜见，投用温阳散寒之剂后，闭通痛止，取效，由此，对《金匮》于斯证论述的全面研究，颇有意义。
再则为肠痈之治，视近时中医疗法，多参西医诊断，认为属西医之炎症，胶柱于热毒塑结于肠，营血，进一步发展，血腐成脓，故无论新久，一见肠痈，即以清热活血，通腑泻热为法，投以大黄牡丹皮汤（成各种剂型），亦为效与不效参半。岂不知久病肠痈，正气内伤，寒湿内侵者亦时时间出，仲景早有论述者在临床上，所遇此疾甚多，对于寒湿不去，阳郁不伸者，大辛大热之附子，照用不误，验者甚众，限幅，恕不列举。由此，中医对腹痛之治，当明辨机因，恰当论治，不可单纯一味受限于西医诊断，对号去治疗。