13、久嗽（慢性支气管炎并间质性感染）咳嗽气喘痰壅盛，年幼顽童似老翁

13、久嗽（慢性支气管炎并间质性感染） 咳嗽气喘痰壅盛，年幼顽童似老翁 刘xx，男，11岁，学生，住西安市国棉三厂，1976年11月6 日初诊：咳嗽咯痰7年，加重8个月。4 岁时患过急性支气管炎，以后每年冬季易发作咳嗽，咯痰。但较轻，稍事调治即愈。但至今年春季由冒引起咳嗽复发，讫今8 月多未愈。曾用过青、链霉素等多种抗菌药物乏效。于1976年9 月2 日经西安队医院拍胸片提示：两肺纹理增重，以右下肺明显并见轨道影。左肺中下明显间质影。诊断为两肺间质染，给予西药及中药单方等治疗二月余，病情未好转，且有加重趋势，故转我院治疗。查患者发育营养，体瘦。时而咳嗽连声，咯白稠痰较多，难以平卧，夜间及遇凉后咳喘较重，面部及两耳时发红发热，间为著，盗汗，有时发低热，脘闷不思饮食，脉细缓略弦，舌红苔白薄。听诊：心（-），两肺中下可闻湿鸣及干鸣。辨证为痰饮咳嗽，兼挟郁热。缘本秉赋不足，加之调摄失宜，幼时即患咳嗽，累发不愈，亏虚。脾失健运，聚液而为痰饮，上干于肺，肺失肃降，故咳喘气逆，咯白痰较多，食减体瘦；面部及时发红发热为肺脾无制，下焦冲气上逆所致；且因时邪犯肺，余热未清，故时挟少量黄痰及发低热；病亏，故见盗汗。病情错综，治拟化饮降逆宣肺，佐以清热护阴，宗《金匮要略》苓甘五味姜辛夏杏汤化裁方：茯苓12克，炙甘草4.5克，五味子9克，干姜7.5克，细辛3克，杏仁9克，橘红9克，半夏9克花7.5克，麻黄6克，天冬9克，贝母9克，鱼腥草24克，大青叶12克，二十剂，水煎服。 复诊（11月15 日）：已服上方9剂，咳喘明显减轻，痰量减少，已不盗汗，面耳发红发热略减，唯睡中有痰鸣声，声音略嘶，余如前，脉细数，舌边尖红，苔薄黄，两肺湿鸣减少。拟宗前法，减少温燥，肺止嗽，以防辛散化饮时再耗正伤阴。用上方去干姜，加沙参12克，诃子9克，十剂，水煎服。 三诊（11月29 日）：咳喘更减，声嘶好转，食欲增进，晨起时仍有短时咳喘，咯少量白稠痰，睡时喉有痰鸣，脉弦细数，舌红苔少。两肺中下可闻少许细小湿鸣及干鸣。拟用二诊方加射干9克，以开结降痰覆花。十剂，水煎服。 四诊（12月12 日）：精神食欲好转，面耳已不发红发热，仅有时轻度咳喘，咯少量白枯痰，已能平卧时喉中仍有痰鸣，未再发热，脉细弦，舌尖红苔白薄。两肺干湿鸣不显。拟守上法，减少辛散，用三诊细辛、杏仁，加秦艽6克，桔梗9克，增鱼腥草6克，十剂，水煎服。 五诊（12月24 日）：服上药续有好转，但近日因气候变化外出感冒而咳喘加重，时而气促胸闷，难以，但痰量未增多，仍咯少量白粘痰，流黄涕，面及耳有时发红发烧，脉细数，舌红苔薄黄，咽微红。两下可闻及哮鸣音。拟辛散苦泄，化饮降逆，宗《金匮要略》射干麻黄汤化裁。处方：射干9克，麻黄6克辛3克，半夏9克，五味子9克，天冬9克，覆花7.5克，茯苓9克，炙蔸铃7.5克，贝母9克，知母7.，炙甘草4.5克，鱼腥草24克，沙参12克，杏仁10.5克，6剂，水煎服。 六诊（1977年l月4 日）：前证均显著减轻，仅有时轻微咳嗽，已能平卧，不流黄涕，食欲尚可，脉细数红中心苔薄白。左肺下部略闻哮鸣音。拟五诊方去知母、覆花，加诃子9 克，当归6 克，胡芦巴7.5 克补肾敛肺，扶正固本。十剂，水煎服。 七诊（1月19 日》：已不咯痰，偶有轻微咳喘及喉中痰鸣，精神食欲明显好转，脉转细缓，舌红，根部黄。两肺未闻及干湿鸣。治宜补益肺肾，健脾化痰肃余邪。处方：沙参12克，黄芪12克，茯苓12克，9克，五味子9克，胡芦巴7.5克，麻黄6克，细辛3克，贝母9克，射干9克，鱼腥草24克，秦艽4.，半夏9克，炙蔸铃7.5克，诃子9克，十剂，水煎服。 八诊（2 月3 日）：咳喘未再作，仅夜间睡时喉中有轻微痰鸣，脉缓细，舌淡红，根部苔薄白。拟守上法七诊方加党参7.5克，枸杞9克，去秦艽。十剂，水煎服。 九诊（2 月20 日）：精神食欲转佳，仅睡时喉中偶闻痰鸣，别无不适，脉沉缓，舌淡红，中心苔薄黄。未闻及干湿鸣。拟予补肾健脾，益肺化痰之丸剂以善后巩固，处方：东北人参15克，黄芪45克，白术2，茯苓30克，甘草30克，天冬24 克，胡芦巴24 克，冬虫草30克，五味子24 克，沙参45 克，当归4，法半夏24 克，炙蔸铃30克，橘红24 克，川贝母24 克，鱼腥草90克，麻黄36克，上药共为细粉，为丸，每日早、午、晚各服9克。 在配制丸药期间停服汤药近20余日，病情未有反复，至3 月12 日拍胸片复查，提示左肺间质影已大收，痊愈；右肺下部条索状影较前片好转，周围浸润吸收；两肺门感染较前片好转，左肺门已近正常。16 日随访，患者自3月中旬开始服丸药，现食欲显增，日进主食达9 两多，喉中已无痰鸣。神情活泼，学习，并且每晨坚持体操锻炼及跑步。 按：此虽少年病痰饮咳嗽，亦与肾脾虚损，水津不化聚而为饮有关。故宗《金匮要略》："病痰饮者，温药和之"的治则，结合病者具有冲气上逆"其面翕热如醉状"及寒饮郁肺"咳逆上气，喉中水鸡声"的特征首用苓甘五味姜辛夏杏汤，继用射干麻黄汤化裁为法，重在温化寒饮，降冲逆。因挟郁热，故佐用鱼腥草青叶、贝母，待饮去邪衰，转而补肾健脾以扶正培本，益肺化痰以肃余邪，冀其善后巩固，故收效较为。 肺间质感染、肺间质性炎，一般多为病毒或支原体引起，治疗颇为棘手，常致病情迁延不愈，甚则恶化医论治，则据其不同表现，分别以痰饮、喘证、咳嗽、胸痹等辨治。仔细辨证，恰当施治，治随证转，证即用是药，切不可一见此症，即谓热毒，投以大量清热解毒之品，须知是证多伴正亏，苦寒伤正，常肾阳衰，后果严重。