不明高热案(中日友好医院风湿免疫科请会诊病例)

12-17  2090  来源:冯世纶老师医案 

不明高热案(中日友好医院风湿免疫科请会诊病例) 安某 女 66岁 医师 2007年2月26日,一诊 反复发热2周 患者于2月15日中午无明显诱因自感发热,测体温37.5摄氏度。至晚上出现寒战、发热、无汗,体温39.5摄氏度,就近就诊于中日医院急诊科,除自感发热口干、乏力外,无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症,血常规示:wbc:1.5*1012/L,在留观室静滴先锋霉素3天热不退,后又合用清开灵3天,静滴清开灵出现过敏,寒战高热,用激素急救后缓,但热仍不退。停用清开灵,又用阿奇霉素及先锋霉素静滴3天,症状仍如上,遂收入风湿免疫科治疗。 当时症见:上午有汗,晚上寒战高热无汗,体温最高40.4摄氏度,半夜汗出热退,畏风,如此天天反复,口干,乏力,脉浮,苔白腻 各种西医检查除血常规示:wbc:1.2*1012 ,小便常规(镜检):白细胞0—3个,余无异常 辨证论治 此为“时发热”——属营卫不和,定时而作的太阳病桂枝汤证。 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6 生姜12g 大枣4枚,需啜粥温覆 一剂 问:一诊时寒战高热,随后汗出热退,如此天天反复,是否属寒热往来之属,何不用小柴胡汤? 答:属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。就是指这种热型。小柴胡汤所治之寒热往来,有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证,除了这种,大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论.伤寒例》“桂枝下咽,阳盛即毙”的影响,皆不敢用桂枝汤来退热,当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人,属桂枝汤证的-用就好。 2007年2月27日二诊 服药后汗出多,未再出现寒战。微热,37.6摄氏度,口干,乏力,脉浮,苔白厚腻 患者发热,口干,汗出多为太阳阳明合病,符合麻杏石甘汤。 但屋内暧气太热,考虑口干、汗出多可能与此有关,舌苔厚腻,因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿 麻黄10g 杏仁10g 苡米30g 炙甘草6g 一剂 2007年2月28日三诊 服药后汗出淋漓,晚上未再出现寒战发热,但全身湿冷、怕风,难以入睡 问:二诊服药后出现大汗出,是什么原因? 答:当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外,又因其发热较久,体力消耗大,怕其胃虚,不敢用石膏,致清热之力不够,现回过头来想,还是用麻杏石甘汤贴切。此外,西药用了较久的抗生素及激素,致体虚,这可能也是大汗出的原因。 问:三诊大汗出,怕风,烦躁不得寐,是否与《伤寒论》第20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”相似,诊为少阴病,用桂枝加附子汤会不会更好? 答:正因为没有“小便难,四肢微急,难以屈伸”等津液大亏之症,故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。 老师:此汗多亡阳也,予温化敛汗 桂枝10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 酸枣仁15g 三剂 问:用酸枣仁何意? 答:敛汗、安神。 药后汗止,稍疲乏,末再发热。 按:此病例较典型,一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”的注脚。 二诊可作《伤寒论》第63条“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。 三诊可作《伤寒论》第112条“伤寒脉浮,以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安”及第118条,“火逆下之,因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。并应与《伤寒论》第20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”相鉴别。 有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设,确实,临床中病情瞬息万变,一个病除了掌握常见方证,重要的是不可死执一方,而应灵活针对现证处理——“知犯何逆,随证治之” ,方能处乱不惊。