章节1辨明寒厥与热厥

2014-12-17  4247  来源:张云鹏内科经验集 





章节 1 辨明寒厥与热厥
《伤寒论》的厥阴病,是历代医家争论最多的一篇,列为千古疑案之一。余从临床实践观察中认为:厥阴病并不少见。特别是在危重病人临终前有厥阴病的厥证表现。兹就厥阴病的本质,探讨其危重性,分清寒厥与热厥在临床上的重要性。
1.对厥阴病危重性的认识《伤寒论》六经辨证,有其脏腑经络的物质基础,但又常以正与邪的斗争和阴阳相互的消长来说明急性热病的发展和变化的过程。论中有不少条文是论述危重病的救治,可从死证条文的多寡,看病情危笃的程度。论中明确断为死证的条文共22条。太阳病篇178条,死证3条,占1.6%;阳明病篇84条,死证4条,占5.9%;少阴病篇45条,死证6条,占13.3%;厥阴病篇56条,死证9条,占16.3%。这一分布情况,正好表明外感病邪,由表人里,由浅人深的发展,邪热逐渐鸱张,正气不断耗伤,病情日趋危笃。厥阴为六经的终极,邪盛正去则亡,正复邪去则生,属于正邪相争的最后阶段。
有人认为:厥阴为阖,病情较少阴为轻,应列在少阴之前,太阴之后,其实不然。少阴牵涉心肾阴阳二气,病情危重,治疗时应把住这个关键,不使病转入厥阴。厥阴病病情错杂,厥证的危重,实为患者出生入死危急存亡的关头,阴阳气血混乱之际,正邪斗争终极之时,辨证复杂,治疗困难,预后死证为多。可见厥阴病列在《伤寒论》六经之末是正确的。
2.厥的病机与由来
厥阴包括手厥阴心包、足厥阴肝,并与少阳相表里,秉风木而寄相火,下连寒水为乙癸同源,上接心火成子母相应。它本身具有阴尽阳生的特性,所以邪人厥阴,有从阳化,有从阴化,出现阴阳交错,寒热混淆的局面。《伤寒论》(337)条指出:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷者是也”。本条高度概括了厥阴病的共性,总的病机为阴阳气不相顺接,总的证候为厥。
“厥”是阴阳之气能上不能下,能下不能上,外者不能内,内者不能外,阴不合阳,阳不合阴,相互格拒,互不通达,故手足厥冷为厥证之重要表现。
厥证的由来,一是素体阳虚,复感外邪,误汗亡阳而厥,或汗吐下后,亡津液,亦使阳气欲脱而致手足厥冷;二是急性热性病过程中,开始有发热而后出现厥逆下利,或开始发热下利,以后出现厥逆,也有一开始即现厥逆,后出现发热下利。或开始厥逆,后有发热,前者说明病由阳经而来,后者说明外邪直中厥阴而病。
3.时刻抓住寒厥的治疗
寒厥证,乃阴寒内盛、阳气衰微、不能达于四肢所致。阳衰则阳气不足,外邪侵入易为寒化,由于火衰失固,故出现下利厥逆而恶寒或手足厥寒、脉细欲绝。寒厥之证,非用大温之剂,不能还阴阳之气于顷刻,故《伤寒论》(330)条提出:“诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”治疗寒厥的代表方,首推四逆汤,目前临床上用于阳气欲脱者,心肾俱脱者,以及麻疹逆证正不胜邪者,均有较好的疗效。
如余治曾某,男,55岁,住院号9232。咳喘5年。前数日下利,日有4~5次,心慌有汗,喘息浮肿,四肢清冷,脉细数不匀间有促象,舌质紫苔薄白。此正不胜邪,阳气欲脱。中西医共同抢救,中药予回阳救逆、益气固脱,遣方:制附子30g、干姜lOg、茯苓30g、党参30g、白术10g、代赭石15g。服药6剂而脱险境。
4.特别重视热厥的辨证与急救热厥证乃热邪深伏于里,阳气被阻,为真热假寒之病,临床以热、厥、利并见为多。热厥的临床表现是:厥深者热亦深,厥微者热亦微。有人认为:热深厥深,不仅四肢厥冷,并且神志昏迷,所谓‘‘内陷”、“内闭”之类。
《伤寒论》(350)条:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。本条是概括了多种急性热病,如暑温、风温、春温、温毒等证。又如(335)条:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微、厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”这种厥,多是急性热病的危重期,其来势较急。必发热,是说热厥必由发热而来,尤其是多由高热变化而来,指出热厥应用承气汤之类攻下通里,是仲景在抢救重危急症的临床经验结晶,有现实的指导意义。
余曾治热厥邪盛之证,袁姓男,38岁,住院号1733。患者于1973年11月25 13突然右上腹疼痛,放射至右肩部,阵发性加剧,发热,巩膜黄染,白细胞28.8×109/L,中性95%,血压60/50mmHg。西医诊断:急性化脓性胆管炎伴中毒性休克。中西医共同抢救。诊得:神志尚清,黄疸,胁痛,四肢清冷,腹胀痛,小溲黄赤,大便5日未行。舌质红,苔焦黄而腻,脉弦细带数。病为肝胆热毒,腑气痞塞。即仲景所说:“前热者,后必厥……厥应下之。”之例,投以大承气汤加清热解毒之品,处方:生大黄30g(后下)、枳实15g、厚朴15g、元明粉15g(冲服)、金银花30g、连翘30g、郁金30g、木香18g、黄芩15g、山栀15g、金钱草30g、茵陈60g、赤芍10g。1剂药后,大便2次,色黑,右上腹拒按减轻,血压与血象逐渐恢复正常,热厥亦除。
治疗热厥,要及时识别热邪内伏的病机,不为假象所惑,急以清热或攻下,使热毒有出路,尚可自愈。如果误用温补,则邪热益炽,病更危笃。当然,热厥亦可演变为寒厥,可遵循辨证论治原则救治。
在厥阴病的危重急症中,有里真寒外假热之象,又有里真热外假寒之候,这就增加了认识疾病本质的困难。因此,全面分析病情,认真细致辨证,识别寒厥与热厥,特别是热厥病机与诊断,在抢救中是一个重要的关键。