章节34传染性非典型肺炎病案
2014-12-17 2091 来源:张云鹏内科经验集
章节 34 传染性非典型肺炎病案
传染性非典型肺炎病案
郑某，男性，32岁，肺科病房。
2003年4月18日初诊。
主诉：发热，伴咳嗽咳痰，气急。
病史：患者从香港到沪，4月7日人院，体温曾超过39度，咳嗽咳痰，气急，x线提示：两肺部阴影。经用激素、抗生素、胸腺肽、呼吸机等多种治疗，体温降为低热(37.5qC)，但肺部阴影继续扩大，遂请本市中西医专家会诊，在西医治疗的基础上加用中药治疗。中医诊得面色缘缘正赤，微热不恶寒，口渴引饮，唇干而燥，有汗，咳嗽气急，细察咳出痰涎，色白而粘，并稍有泛恶，大便日行2次。
舌诊：舌质红，苔黄腻。
脉象：细弦。
检查：x线提示：两肺部阴影。
西医诊断：传染性非典型肺炎。
中医诊断：疫病。
辨证分析：热邪疫毒，直犯肺胃，肺热壅盛，宣降失司。
治疗原则：清热解毒，泻肺和胃，芳香化浊。桑白皮汤加减。
处方用药：桑白皮10g、黄芩lOg、黄连lOg、山栀lOg、银花15g、连翘15g、芦根30g、鱼腥草30g、佩兰15g、苏子lOg、陈皮6g、半夏lOg。服药3剂。
随访：
二诊：4月21日。
服药后，肺部炎症开始吸收，气急减轻，低热已退，上方减苏子加赤芍lOg，仍以清热解毒为主，凉血活血为佐，再进4剂。
三诊：4月25日。
患者气急已平，肺部炎症病灶较前吸收，出汗已明显减少，精神倦怠，大便日行一次，病情趋向稳定，激素减量。中医辨证：邪气受挫而退，正气被遏而惫，治宜扶正为主，兼以祛邪，扶正治以益气养阴，祛邪治以解毒清热，佐以活血通络。
处方用药：生黄芪15g、太子参15g、芦根30g、鱼腥草30g、赤芍10g、丹参10g、丝瓜络6g、冬瓜子15g、陈皮6g、炙鸡金10g、玉竹10g、石斛10g。服药4剂。
四诊：4月29日。
患者4月26日停止使用呼吸机，胸片复查肺部阴影面积已明显缩小。现已不咳嗽，无痰，不气急，口干好转，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细稍弦。中医辨证：病已步人恢复期，当以扶正，然恐余邪未尽，故酌以祛邪，又虑肺络不和.增以活血。
处方：生黄芪15g、太子参15g、芦根30g、鱼腥草15g、赤芍10g、丹参15g、丝瓜络6g、陈皮6g、炙鸡金10g、玉竹10g、石斛10g、黄精10g。服药5剂。
患者病情稳定，经两次检查：冠状病毒抗体均呈阳性结果。5月8日胸片复查，肺部病灶完全吸收。于5月16日痊愈出院。
按：此病案为传染性非典型肺炎，系热邪疫毒，直犯肺胃，肺热壅盛，宣降失司所致，病情凶险，经清热解毒、泻肺和胃、芳香化浊等治疗，在西医治疗的基础上服用中药16剂，治疗全过程重用清热解毒之品，终于转危为安，痊愈出院。凡温病热邪疫毒为患，选用清热解毒之品为要着。清热解毒药不仅有抗病毒、细菌作用，还有调节人体免疫功能的作用，是不可忽视的一类药物。治疗感染性疾病重用清热解毒是值得把握的正确方向。这一观点是从临床实践中逐步形成的，也是吴又可、余师愚等温病学家思路方法的继承和发展。
附：传染牲非典型牲肺炎治疗思路
传染性非典型肺炎，从其因感受外邪出现急性发热的临床特点来看，属于中医“温病”、“疫病”范畴。从1700多年前张仲景的《伤寒论》开始，中医就已经有了防治流行性外感热病的经验。明清时期，又有了吴又可的《温疫论》、叶天士《温热论》和吴鞠通的《温病条辨》等著作的问世，形成了中医独特的温病学说。当今，在传染性非典型肺炎流行期间，中医参与了积极治疗，这其中中医学的温病学说起着极其重要的指导作用，功不可没。面对“非典”，我们重温温病学说理论得到新的启示，现从温病学说结合临床经验探讨SARS治疗思路。
一、清热解毒治疗SARS贯穿始终
SARS的基本病机系疫邪、热毒、痰湿内蕴，壅阻肺络，由气及血，下注胃肠，累及心。肾，邪盛正虚，耗气伤阴。其中疫邪热毒是病之本，痰湿瘀血是病之变。变是由本派生而来。重用清热解毒之品，可直接对抗病毒，是从SARS源头上进行治疗的策略。如病之初期，邪犯肺卫，可用银翘散加减，重用鱼腥草、大青叶、菊花。病之中期，疫毒壅肺，可用麻杏石甘汤加黄芩、蒲公英；若咳嗽气促，口渴欲饮，发热不甚，大便溏薄，舌质红苔黄腻者，可用桑白皮汤加银花、连翘、鱼腥草、芦根等。疫毒入营，可用清营汤加鱼腥草、蒲公英。疫毒扰血，可用犀角地黄汤加大青叶、银花、连翘等。总之，重用清热解毒之品是要着，它可贯穿SARS治疗全过程。
中医治疗SARS不能拘泥于一家之说，要熟识吴又可、叶天士、吴鞠通、陈平伯等著名医家学术思想，应博采众长，为我所用，强调以辨证论治为主导，方能发挥良效。
二、重视气分环节积极治疗是上策
“治温良机在气分”，强调了抓住气分证候是治疗热病的良机，以防病人营血，变为重症。SARS一病有发展快，变化速，来势凶，病势重，威胁大等临床特点。卫分证是病之开始，但是疫证往往卫分证时间很短，或不见，集中表现在气分证或称为中期，或称为高峰期，际此，应及时正确地积极大胆用药，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，避免冠状病毒造成多器官损伤。清热解毒，凉血活血，化湿祛痰，通腑攻下等法，要不失时机，早用、重用、多用。截断疾病传人营分、血分，这与现代医学理论相吻合。总之，抓住气分环节，大胆积极治疗，不使之传人营分、血分，方为上策，若病涉营血，热人心包，神志昏愦，不省人事，即使用犀角地黄汤、紫雪丹、安宫牛黄丸等，凉血清热芳香开窍，或肺绝、心绝、肾绝、阴阳离决用参附之辈，亦治疗难矣，深有错失良机之憾。
三、摆正祛邪与扶正关系是关键
大凡温病、温疫多为时行疫毒，温热湿浊，痰瘀互阻，肺气壅塞。先期亟予祛邪，即邪气退正乃安，如妄加滋补，则助邪为虐，遗患无穷。正如吴又可日：“客邪贵乎早逐”，“早拔去病根为要耳”，“邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起，时师误认怯证，日进参芪，愈壅愈固，不死不休也”。《丹溪心法.卷一.火》说：“气有余便是火”。祛邪者如清热解毒，祛痰活血，化湿辟秽，攻下通腑等，可以辨证选用。
病之后期，当以扶正，即正气足邪自退，扶正是为了清孽，一般可用冬虫夏草补肺益肾以善其后。如气阴两虚者可用生脉饮合沙参麦冬汤化裁，或肺脾两虚可用参苓白术散合香砂六君汤化裁，取‘‘培土生金”之义。应该指出，病之后期，还需注意余邪未尽。正如叶天士所说：“炉烟虽息，灰中有火也。”吴又可所说：“暴解之后，余焰尚在。”因此，祛邪与扶正孰轻孰重，自当明辨，正确把握祛邪扶正是治疗的关键。"
传染性非典型肺炎病案
郑某，男性，32岁，肺科病房。
2003年4月18日初诊。
主诉：发热，伴咳嗽咳痰，气急。
病史：患者从香港到沪，4月7日人院，体温曾超过39度，咳嗽咳痰，气急，x线提示：两肺部阴影。经用激素、抗生素、胸腺肽、呼吸机等多种治疗，体温降为低热(37.5qC)，但肺部阴影继续扩大，遂请本市中西医专家会诊，在西医治疗的基础上加用中药治疗。中医诊得面色缘缘正赤，微热不恶寒，口渴引饮，唇干而燥，有汗，咳嗽气急，细察咳出痰涎，色白而粘，并稍有泛恶，大便日行2次。
舌诊：舌质红，苔黄腻。
脉象：细弦。
检查：x线提示：两肺部阴影。
西医诊断：传染性非典型肺炎。
中医诊断：疫病。
辨证分析：热邪疫毒，直犯肺胃，肺热壅盛，宣降失司。
治疗原则：清热解毒，泻肺和胃，芳香化浊。桑白皮汤加减。
处方用药：桑白皮10g、黄芩lOg、黄连lOg、山栀lOg、银花15g、连翘15g、芦根30g、鱼腥草30g、佩兰15g、苏子lOg、陈皮6g、半夏lOg。服药3剂。
随访：
二诊：4月21日。
服药后，肺部炎症开始吸收，气急减轻，低热已退，上方减苏子加赤芍lOg，仍以清热解毒为主，凉血活血为佐，再进4剂。
三诊：4月25日。
患者气急已平，肺部炎症病灶较前吸收，出汗已明显减少，精神倦怠，大便日行一次，病情趋向稳定，激素减量。中医辨证：邪气受挫而退，正气被遏而惫，治宜扶正为主，兼以祛邪，扶正治以益气养阴，祛邪治以解毒清热，佐以活血通络。
处方用药：生黄芪15g、太子参15g、芦根30g、鱼腥草30g、赤芍10g、丹参10g、丝瓜络6g、冬瓜子15g、陈皮6g、炙鸡金10g、玉竹10g、石斛10g。服药4剂。
四诊：4月29日。
患者4月26日停止使用呼吸机，胸片复查肺部阴影面积已明显缩小。现已不咳嗽，无痰，不气急，口干好转，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细稍弦。中医辨证：病已步人恢复期，当以扶正，然恐余邪未尽，故酌以祛邪，又虑肺络不和.增以活血。
处方：生黄芪15g、太子参15g、芦根30g、鱼腥草15g、赤芍10g、丹参15g、丝瓜络6g、陈皮6g、炙鸡金10g、玉竹10g、石斛10g、黄精10g。服药5剂。
患者病情稳定，经两次检查：冠状病毒抗体均呈阳性结果。5月8日胸片复查，肺部病灶完全吸收。于5月16日痊愈出院。
按：此病案为传染性非典型肺炎，系热邪疫毒，直犯肺胃，肺热壅盛，宣降失司所致，病情凶险，经清热解毒、泻肺和胃、芳香化浊等治疗，在西医治疗的基础上服用中药16剂，治疗全过程重用清热解毒之品，终于转危为安，痊愈出院。凡温病热邪疫毒为患，选用清热解毒之品为要着。清热解毒药不仅有抗病毒、细菌作用，还有调节人体免疫功能的作用，是不可忽视的一类药物。治疗感染性疾病重用清热解毒是值得把握的正确方向。这一观点是从临床实践中逐步形成的，也是吴又可、余师愚等温病学家思路方法的继承和发展。
附：传染牲非典型牲肺炎治疗思路
传染性非典型肺炎，从其因感受外邪出现急性发热的临床特点来看，属于中医“温病”、“疫病”范畴。从1700多年前张仲景的《伤寒论》开始，中医就已经有了防治流行性外感热病的经验。明清时期，又有了吴又可的《温疫论》、叶天士《温热论》和吴鞠通的《温病条辨》等著作的问世，形成了中医独特的温病学说。当今，在传染性非典型肺炎流行期间，中医参与了积极治疗，这其中中医学的温病学说起着极其重要的指导作用，功不可没。面对“非典”，我们重温温病学说理论得到新的启示，现从温病学说结合临床经验探讨SARS治疗思路。
一、清热解毒治疗SARS贯穿始终
SARS的基本病机系疫邪、热毒、痰湿内蕴，壅阻肺络，由气及血，下注胃肠，累及心。肾，邪盛正虚，耗气伤阴。其中疫邪热毒是病之本，痰湿瘀血是病之变。变是由本派生而来。重用清热解毒之品，可直接对抗病毒，是从SARS源头上进行治疗的策略。如病之初期，邪犯肺卫，可用银翘散加减，重用鱼腥草、大青叶、菊花。病之中期，疫毒壅肺，可用麻杏石甘汤加黄芩、蒲公英；若咳嗽气促，口渴欲饮，发热不甚，大便溏薄，舌质红苔黄腻者，可用桑白皮汤加银花、连翘、鱼腥草、芦根等。疫毒入营，可用清营汤加鱼腥草、蒲公英。疫毒扰血，可用犀角地黄汤加大青叶、银花、连翘等。总之，重用清热解毒之品是要着，它可贯穿SARS治疗全过程。
中医治疗SARS不能拘泥于一家之说，要熟识吴又可、叶天士、吴鞠通、陈平伯等著名医家学术思想，应博采众长，为我所用，强调以辨证论治为主导，方能发挥良效。
二、重视气分环节积极治疗是上策
“治温良机在气分”，强调了抓住气分证候是治疗热病的良机，以防病人营血，变为重症。SARS一病有发展快，变化速，来势凶，病势重，威胁大等临床特点。卫分证是病之开始，但是疫证往往卫分证时间很短，或不见，集中表现在气分证或称为中期，或称为高峰期，际此，应及时正确地积极大胆用药，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，避免冠状病毒造成多器官损伤。清热解毒，凉血活血，化湿祛痰，通腑攻下等法，要不失时机，早用、重用、多用。截断疾病传人营分、血分，这与现代医学理论相吻合。总之，抓住气分环节，大胆积极治疗，不使之传人营分、血分，方为上策，若病涉营血，热人心包，神志昏愦，不省人事，即使用犀角地黄汤、紫雪丹、安宫牛黄丸等，凉血清热芳香开窍，或肺绝、心绝、肾绝、阴阳离决用参附之辈，亦治疗难矣，深有错失良机之憾。
三、摆正祛邪与扶正关系是关键
大凡温病、温疫多为时行疫毒，温热湿浊，痰瘀互阻，肺气壅塞。先期亟予祛邪，即邪气退正乃安，如妄加滋补，则助邪为虐，遗患无穷。正如吴又可日：“客邪贵乎早逐”，“早拔去病根为要耳”，“邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起，时师误认怯证，日进参芪，愈壅愈固，不死不休也”。《丹溪心法.卷一.火》说：“气有余便是火”。祛邪者如清热解毒，祛痰活血，化湿辟秽，攻下通腑等，可以辨证选用。
病之后期，当以扶正，即正气足邪自退，扶正是为了清孽，一般可用冬虫夏草补肺益肾以善其后。如气阴两虚者可用生脉饮合沙参麦冬汤化裁，或肺脾两虚可用参苓白术散合香砂六君汤化裁，取‘‘培土生金”之义。应该指出，病之后期，还需注意余邪未尽。正如叶天士所说：“炉烟虽息，灰中有火也。”吴又可所说：“暴解之后，余焰尚在。”因此，祛邪与扶正孰轻孰重，自当明辨，正确把握祛邪扶正是治疗的关键。"