胁痛案

胁痛案

左某 女 75岁 退休

2007年3月7日来诊

左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。

舌暗，苔白腻中剥，脉细弦

既往有冠心病史30年及胃溃疡病史

辨证论治

左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；

心下满，吞酸，苔白腻为饮逆；

舌暗、病久见胁痛为瘀血；

问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病？

答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。

治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。

此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。

柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g 党参10g 枳实10g 陈皮30g 生姜12g 大枣4枚 桂枝10g 茯苓10g 白芍10 桃仁10g 红花10g 炙甘草6g 七剂

2007年3月13日二诊

胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。

此饮瘀去而里津虚亦显

上方加白术18g 七剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。

师生问答

1、问：患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻？

答：此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。

2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？

答：沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。

3、问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？

答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮

4、问：如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮？

答：这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。

按：此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。