病例二十糖尿病合并高血压之二

病例二十 糖尿病合并高血压之二

女，67岁

初诊日期：2006年9月21日。

主诉：小便减少半月。

现病史：糖尿病、高血压病史20余年，服降压药20余年，现用胰岛素控制血糖，血压血糖控制尚可。本月初因尿毒症住院十余天，现刚出院。现在一周须透析3次，基本无小便，视物模糊，心慌心跳，易受惊，每晚睡觉时必做恶梦，无寒热，汗少，动则气喘，纳可，大便尚可，稍偏干，两腿酸软无力。舌淡胖苔白边有齿痕，左脉弦硬，搏指有力，右脉沉细，寸略浮。

辨证为少阴寒凝，心肾不交。

处方为人参四逆合张锡纯的来复汤：熟附子120g、干姜100g、炙甘草100g、高丽参30g（另炖）、山茱萸80g、生龙牡各30g、生姜100g。一剂。

煎服法：加2000ml水，文火煮取500ml，每隔2小时服100ml。

按：患者下焦寒凝，龙火不藏，肾水不能上济心火，心火偏亢，壮火食气，心气虚，心神不敛，心慌心跳。心主喜，虚则恐，恐则易受惊，恶梦多。心火不能下温肾水，则肾不主水，膀胱气化失职，无力蒸腾水液无尿或少尿。动则气喘，是肾阳衰惫，肾不纳气。元精不足，故视物模糊，下肢酸软无力，难经曰：左人迎右寸口。左脉弦硬，搏指有力，是先天之根基动摇，阳气欲脱的表现。右脉沉细则是后天之生命机能衰弱，寸略浮是阳气欲上脱的表现。舌淡胖苔白边有齿痕亦为阳虚的表现。唯患者纳食和大便尚可，说明其胃气尚存，是为佳照。

二诊：9月22日。

病人家属电话告知，服药后稍觉胸闷，其他无明显变化。药已中病，然药不胜病，故上方熟附子加到200g，另加茯苓30g，白术50g，利而固护脾肾元气。两剂。

三诊：9月24日。

24小时尿量700ml，淡黄色。已无心慌心跳，眠好转，恶梦消失，但仍做梦多。心肾已可交通，心神尚未安定，说明少阴寒邪未除，在22日方的基础上加麻黄15g，细辛45g（后下15分钟）透少阴之伏寒外出，另干姜加到150g，炙甘草加到120g，生姜加到150g，并加葱白一根以交通上下，两剂。

四诊：9月27日。

患者稳定好转中。25日透析一次，26日24小时尿量800ml，然始终汗少。效不更方，24日方再进两剂。

五诊：9月29日。

患者28日晚上厕所时摔倒，损伤腰椎，现腰部稍动则疼痛难忍。纳差，眠可，今上午小便500ml，色淡黄，舌苔白稍腻，左脉沉弱，右脉细数有力。元阳浮越之势已敛，但虚弱的元气未复。少阴伏寒已有部分被温化透发到太阴，故纳差，苔白稍腻，处方以附桂理中合苓桂术甘汤助太少之阳温化寒饮加田七赤芍化瘀止痛：熟附子90g、干姜70g、炙甘草60g、白术50g、 红参15g（另炖）、砂仁20g（打）、桂枝45g、赤芍45g、田七末15g（冲服）、肉桂30g、生姜100g、茯苓30g。六剂。

六诊：10月14日。

自觉小腹有水，大便无力，一天5～6次，偏干，24小时小便1000ml，神疲，纳一般，舌淡胖苔白稍腻，左脉沉，但缓和有力，右脉细弱。元气在稳定恢复当中，少阴之伏寒近尽，处方以真武汤和附子理中汤加减交替服：

方一：茯苓30g、白术50g、熟附子45g、生姜50g、桂枝45g、炙甘草45g。八剂。

煎服法：加900ml水，文火煮取300ml，分早晚二次服。

方二：熟附子45g、干姜70g、炙甘草50g、红参30g（另炖）、白术50g、泽泻30g、细辛45g（后下15分钟）。十剂。

煎服法：加1200ml水，文火煮取300ml，分早晚二次服。

方一与方二交替服。

总按：本例患者此后一直以附子理中汤为主加减调理至今，病情较稳定，未发生较大反复。惜患者不敢渐停止透析，不敢渐停服降压药和停用胰岛素，故身体恢复到一定程度后，始终停滞不前，现维持中。