黄疸

2015-01-16  2764  来源:《中医临证经验与方法》 

黄疸

黄疸一证,《内经》早有记载。《灵枢.论疾诊尺篇》说:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”《素问.平人气象论》说:“溺黄赤安卧者,黄疸。”张仲景发展了《内经》的认识,提出五疸之见,他说:“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热结膀胱,身体尽黄,名日谷疸。额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名日女劳疸,腹如水状不治。心中懊侬而热,不能食,时欲吐,名日酒疸。”“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。”“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而满,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉。”王海藏执简驭繁,提出黄疸“宜分阴阳”。后人多宗其说,认为“阳黄多由瘀热,烦渴头汗,脉必滑数;阴黄多由寒湿,身冷汗出,脉必沉微。阳黄系胃腑湿热熏蒸与胆液泄越,上侵肺则发而为黄,其色黄明如橘子,治在胃。阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉,则发而为黄,其色晦如烟熏,治在脾。”(《类证治裁》)张景岳认为五疸,阴阳皆不足备,主张分为阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄四种。近年的讲义、著作多求简化,不求深入,仅述脾胆、论阴阳。1970年版《简明中医内科学》说“黄为土之本色,太阴为湿土之脏,是以本病之发生,其因多属于湿,且与脾胃有密切的关系,至其机转,大抵由脾失健运,湿遏于中,胆汁为湿所阻,浸淫肌肉,溢于皮肤而成。由于本病性质的不同,后人又把它分为阳黄,阴黄两大类。”

黄疸的治法,仲景根据表里,寒热、燥湿,虚实的不同,来确定方剂,如湿郁在表者,用麻黄连轺赤小豆汤;湿热在里,腹满溲赤,用攻下之茵陈蒿汤,大黄硝石汤;无实可下,即尤氏所谓不表不里,当利小便,用茵陈五苓散;若热重于湿,心中懊侬,用栀子大黄汤;腹满欲吐,鼻燥,脉浮者,用吐法;若燥而偏于虚者,可用猪膏发煎;若不热不寒,不实而虚、可用小建中汤;腹痛而呕,半表半里,可用小柴胡汤,黄疽夹饮,腹满而喘,用小半夏汤等。朱丹溪拘于一偏之见,认为疸不必分为五种,同是湿热,其言因简而易晓,常被人所引用,致使一些轻浅者治愈,复杂者诸医多瞪目无计可施。喻嘉言看到这种不深入研究之风,大声呼喊:“此恃辨名定之大端,而精微要妙,惟《金匮》有独昭焉。”并制定律三条以作医人之戒,他说:“黄疸病,得之外感者,误用补法,是谓实实,医之罪也;黄疸病,得之内伤者,误用攻法,是谓虚虚,医之罪也。阴疸病,误从阳治,袭用苦寒,倒行逆施,以致极重不返者,医杀之也。”但是,有时因受机械唯物论发展观的束缚,单纯的强调后人比前人进步,不但不能认真考虑喻氏之见,反而认为他是复古倒退。余临证20余载,反复实践,失败之例甚多,未能醒悟。

1978年治一患者,山西针织厂工人,刘××。黄疸两个来月,几个医院检查均未确诊。肝、胆、胰均未发现异常。食欲正常,胃脘不痛,肝脾不大,不发热,仅见巩膜皮肤深黄,尿黄赤,黄疸指数38。前医予茵陈剂数十剂不效,百思不得其解,及读至《伤寒》、《金匮》有关之论述:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”“诸黄,猪膏发煎主之。”“男子黄,小便自利,当与虚劳,小建中汤。”始悟茵陈之误。细审其脉舌,苔白而有瘀斑,脉虚大,诊为气血大衰,气滞血瘀,脾土不运。为拟黄芪、党参、当归、鸡血藤、生地、黄精、白术之益气养血,苍白术、青陈皮、柴胡、薄荷之疏肝助脾,三棱、莪术、当归、丹参之活血。2剂后,黄疸竟然大减,体力大增,10剂痊愈.