痢疾(一)(急性中毒性痢疾)

01-16  2437  来源:《蒲辅周医案》 

痢疾(一)(急性中毒性痢疾)

李XX,女,1岁半,住某医院,1963年8月26日初次会诊。

患儿于八天前因高热八小时抽风三次,腹泻脓血便多次而入院。当时神志不清,腹胀满,肝在肋下3公分,呼吸、血压正常,按中毒性痢疾轻症治疗,经用西药冬眠疗法治疗不再抽风,第二天开始,一直寒战高热,持续败血症样热型(每日有一次37 o ~41℃体温波动),腹更胀,肝增大为肋下5公分,肠鸣音很弱,血中钾、钠、氯化物测定正常,逐渐发展到中毒性肠麻痹,频次呕吐,吐出咖啡样物,下利增多,每天十七~二十六次,脓血便顺肛流出,四肢凉而色绀,白细胞低下,减到1050/立方毫米,中性细胞30%,大便培养为福氏痢疾杆菌,血培养阴性,经用多种抗菌素亦不敏感,无汗,口渴喜饮,小便尚多,面色青黄,腹胀大按之软,脉沉微滑无力,舌质正红无苔有津,诊为暑湿互结成痢,正虚邪陷,治宜和中升陷,兼以宣透。

处方:

沙参二钱 扁豆衣二钱 香薷八分 木瓜八分 粉葛根一钱五分 炙甘草八分 生姜二片 大枣二枚 慢火煎至180毫升,每四小时服30毫升,每次服药后服荷叶与炒焦粳米同熬之米汤以助胃气。速进二剂,服后症状无变化,用原方去姜、枣,加黄连、六一散、银花炭等,每日进一剂。

9月2日复诊:下利仍二十多次,色转青黑而粘,带脓血,有里急后重感,体温仍波动在36.5~39.5℃。恶心干呕,偶吐涎沫,烦躁,腹仍胀满,按之软,手足厥热,日夜无休止,仍无汗,微咳无痰,神清呆滞,脉沉弦细数无力,舌质暗红少津,苔现黄腻,寒热错杂,虚实互见,病邪深入厥、太二阴,兼阳明胃液被劫,最危之候,拟治厥阴阳明为重点,投以乌梅丸加味,但因胃气衰难任重剂,乃小其制。

处方:

西洋参三分 桂枝三分 生川附子三分 黄连八分 北细辛三分 黄柏三分 当归二分 干姜五分 乌梅一大枚 川花椒二分(炒出汗) 伏龙肝一两 先用伏龙肝泡开水600毫升去渣,入诸药慢火煎半小时,取150毫升加蜂蜜15毫升调匀,每次15毫升,一~二小时服一次,服二剂。

4日再诊,药后体温略退,无寒战,烦躁及腹满俱减,下利仍十余次,呈青色粘便,仍呕吐,精神好转,肢仍凉,面色转红润,仍无汗,尿色黄而稍多,脉沉数虚,舌质转正红,苔现黄腻,板齿干,伏邪已露,内陷之热有外出之象,但病久胃虚,邪陷二阴一阳,幸厥热烦躁已平,腹满亦减,阳明津液不足,治宜以阳明为重点,益胃生津,兼理厥、太二阴。

处方:

西洋参五分 黄连七分 炮干姜五分 花椒二分(炒出汗) 乌梅一大枚 法半夏一钱五分 炒枳实五分 炙甘草三分 玉竹五分 粳米五钱 伏龙肝一两 先煎粳米及伏龙肝至米熟,去米粒及渣,用此汤煎药,取150毫升,每次服15毫升,一~二小时一次,服二剂。

6日再诊:大便仍十余次,脓血及里急后重大减,现已不发热,尚有干呕,不思饮,无汗,肢稍凉,腹胀已消,今天白细胞已较前上升,达2350/立方毫米,中性34%,脉沉弦细,舌红苔黄津回,板齿已润,仍以益气生津,兼调和肝脾。

处方:

西洋参五分 麦冬一钱 五味子五分 香木瓜一钱 生扁豆三钱 荷叶二钱 粳米三钱 莲子二钱 山药一钱 连服三剂。

9日末次复诊:三天来体温已基本正常,大便每天三~六次已成形,无脓血及里急后重,能饮米汤及稀粥,不吐,皮肤潮润,四肢温暖,脉和缓,舌正苔净,病势已退,胃气渐复,原方再进二剂,一切正常,白细胞已恢复到9100/立方毫米,中性细胞52%,痊愈出院。

按:患者系急性中毒性痢疾,发展到肠麻痹,脓血便顺肛流出,每天二十多次,并有败血症样热型(每天数次寒战,从37~41℃)粒细胞减少,大便培养为福氏痢疾杆菌,对各种抗菌素均有耐药性,腹部膨隆较甚,病已及旬,根据脉证,由暑湿互结为痢,正虚邪实之象。初用去暑湿、和脾胃、调营卫等法,但邪气仍深入,内陷厥、太二阴,厥热腹满,下利干呕,烦躁不宁,齿干津竭,厥阴症状明显,故主以乌梅丸煎剂,加伏龙肝以和脾胃止呕逆,二剂后,厥热烦躁皆平,症状好转,下利减呈青色粘便,后以益胃生津,兼清余热之品,二剂后津生热退而安,腹胀及脓血便俱消失,白细胞亦逐渐增加,继用益气生津、健脾等药而渐愈,最后白细胞亦恢复至接近正常。由此可知,疾病之邪气与正气的关系,是值得注意的,如邪盛正衰时,机体的抵抗力弱,虽用各种抗菌素,效终不显,必须用扶正驱邪之法,使正气来复,则药物对病菌才能更好地发挥作用。同时,必须注意到胃气的盛衰,如胃气不任重剂,则当小剂量,否则也是不能收到效果的。