64、积证(3)少腹寒积积结少腹痛莫当,恰合大黄附子汤

12-17  2239  来源:奇难病临证指南 

64、积证 (3)少腹寒积 积结少腹痛莫当,恰合大黄附子汤 李xx,男,24 岁,西安某大学学生,1968年9 月20 日初诊:小腹部有块胀痛二月余。伴恶寒,食减在西安某医院住院治疗,经一般常规化验,钡灌肠透视拍片等检查,未能确诊,给予对症治疗一月余乏效病情有逐渐加重趋势。准备休学回原籍治疗,途经我院,经他人介绍来诊。查患者面色苍黄晦黯,体瘦,少腹部结块如拳,触之光滑略硬,不喜按,常隐痛,有时疼痛加剧出冷汗,恶寒,手足不温,食欲不振便时秘时溏,小便色黄不畅,舌淡苔白厚根部浊腻,脉沉迟而弦,辨证属少腹寒积。分析此病缘寒邪内侵蓄于下焦,初起治不得法,日久不愈,寒邪更甚与气血凝聚成有形之积块,阳气不得流畅,使下焦真阳愈耗凝益甚,故病情有增无已。现病邪深锢,非温阳散寒,破结导滞之剂不能为功,方宗《金匮》大黄附子味。处方:酒大黄9克,附片9克,细辛3克,台乌9克,澄茄9克,川朴12克,炙甘草6克,3剂,煎服。
复诊(9 月22 日):少腹胀痛显减,已不出冷汗,食欲略增,大便畅利、微溏,余如前。宗上方增附片,3剂,开水煎服。
三诊(9 月26 日):少腹结块略小,且较前柔软,仍有压痛,恶寒减轻,手足略温,脉沉缓,舌苔退薄质淡红。患者要求带处方回家服药调理。乃用二诊方减去大黄3克,去川朴,加藏厚朴6 克,沉香3克术12克。上方连服30余剂,各证消除,食欲复常,精神渐振,面部已有荣润之色,由原籍回校复学。
按:积证指腹腔肿块固定不移,触之有形的一类病证,当包括现代医学之腹腔多脏器肿瘤、炎性包块血及肝、脾、胰腺肿大等等。中医学认为其病在脏、在血,为瘀血阻滞而成,故其治疗,多主张活血化瘀邪消坚为主,如能恰当辨治,多能取效。部分病人之积,非为单纯瘀血而成,若固守化瘀攻逐,难以取效辨证施治,有是证即用是药,取效方佳。
第一例患者,因外感起病,高热月余,经多方治疗,效果不显,查其现症,腹有肿块,寒热交作,不食,恶心欲呕,口苦咽干,小便色黄,少阳郁热证已备。嗳气,腹胀,自感烦热不宁,动则自汗,乃热及阳明之象。苔黄腻,少津,乃湿热留恋伤阴之征。乃知湿热蕴结,化火生毒,少阳枢机不利,循经搏下,壅而为积。故治以大柴胡汤和解少阳,兼理阳明,因生姜性温,不利湿热,半夏辛燥,恐伤阴津,甘缓而腻,不利湿热,故一并去之。加入知母,主清阳明之热,加地丁草、公英、银花,连翘,清热解毒凉散邪,且俱为质轻而润,清热而不伤正。配以玉竹,养阴益气,扶正达邪;佐以大贝母,清热解毒,散结:三七、丹参,养血活血,引诸药直入血分,通脉利络,散瘀达邪,暗合火郁发之之意。且三七一味善祛瘀生新,益气壮元。全方共奏和解少阳,清热解毒,化瘀散结之作用,药服20剂,阳明之热已退,有头痛,恶心欲吐、脉细弦缓,少阳热郁之征仍在,故以小柴胡汤化裁和解少阳,畅利枢机,达邪外出药基本同前。此后随邪退而减清热之品,渐加养正之味,以扶正达邪,缓缓收功。本病虽经西医诊为胰核病,但中医治疗则着重辨证论治,紧扣少阳热毒蕴结、邪盛正亏这一病机关键,治宗柴胡剂化裁,守法,又重视扶正调理及善后巩固而获捷效。
第二例患者,所患为肝转移性恶性肿瘤,本属顽疾,旧疾复萌又有转移,势必正虚,隐伏之邪方能鸱张而在整个治疗过程中始终本消补兼施之治则,扶正时气阴双补,消破时逐渐加力,其破结消积,既耐峻达病所,又耐正气以运药驱邪。患者服后正虚日复,邪气渐敛,起到了控制病情,恢复劳动能力之功。西洋参、炙甘草、薏苡仁、白术、猪苓,补气健脾利湿;女贞子、白芍滋养肝阴;郁金、香附、枳实、母可入血分以理气解郁散结;莪术、三棱、炒鳖甲、三七、白花蛇舌草、半枝莲,化瘀软坚,破结解毒药合用,寓攻于补,且随病情变化而化裁出入,坚持服用则正气渐振,病邪渐衰,病情向愈。
第三例患者,少腹积块如拳,经多方诊治,不知何病?但中医属积证无疑,观其脉证,手足不温,恶阳虚不温之象,少腹积块,疼剧时冷汗淋漓,阴寒凝结之重显而易见。故宗大黄附子汤之意,寒盛阳亏阻气滞,非大辛大热,通行走窜之附子,难以建功;伍以细辛,交通上下,串行经络、阳可布达。表里,寒凝聚结,非具将军之性的大黄,难破其积,且寓大黄于大队温热药中,寒性除,而攻下逐邪,活血之力尤存,冀其瘀血化,正气以复;配以川朴,行气消胀,二者相合,气行血活,瘀化气畅相得益彰。乌、澄茄,温肾固下,行气止痛;配以炙甘草,补气健脾,缓急止痛,调合诸药。药进6 剂,诸症显减腹结块缩小,较前柔软,药已中病,本当继服,但患者欲返里,相距遥远,峻药服用,多有不便,况邪衰,故减大黄,增沉香、白术以健脾温下,化气通滞。川厚朴有伤气耗阴之弊,故以理气而不伤正之藏易之,攻邪而无伤正之忧。再进30余剂。症消体复。本例紧扣寒盛阳衰这一病机,寓攻于补,攻补兼施顾正气,收效满意。