真热假寒证

真热假寒证

杨××，女，三十岁。初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已四日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷，烦躁不安，面青，脉微。经服大剂附子理中汤(重用附子)，服后病情加剧，乃邀余往诊。症见：面青，神烦，肢冷，吐泻发热，口唇焦燥。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之：手背虽冷，但手心灼热，加以烦渴引冷，口臭气粗，舌唇焦紫等症状，并非阳气不足，实为邪热有余之象。若属真寒，必现手心手背两面俱冷，岂有手心独热之理，这是辨证的关键所在。脉虽不显，由于热邪闭伏于里，阳盛格阴，阳气不能达于四末，故见肢冷脉闭。综上判断，确系真热假寒，阳极似阴，即《内经》所谓“热深厥深”，实属有余之热证，用附子理中汤而病情反剧者，缘犯“实实”之戒，以阳药治阳症，热势愈盛，重热则寒，物极必反，故外现阴寒之假象。法宜急泻其火以救阴。处方：第一方：地浆水适量 (掘地作坑，灌水搅之，待其澄清后，去泡沫取水)绿豆30克(用地浆水煨服)第二方，葛根黄芩黄连汤：粉葛15克 炒黄芩9克 云黄连6克 甘草6克第一方地浆水，能治腹内热毒绞痛，并解药物、鱼、肉及果、菌诸毒，绿豆清热解毒，涤胃清心，行血脉。二药合用，解毒之力尤强，嘱先服此方以夺腹内炽热之势，继服第二方以清表里之热，并使内陷之邪外出。

二诊：上方各服一剂，自诉肢厥回，体热退，腹痛大减，呕泻均止。面已不青，六脉显现。口臭气粗益甚，烦渴饮冷如故，真热之象已逐渐外呈。宜清肺胃之热而保津。方用王孟英驾轻汤加减。处方：鲜竹叶9克 生扁豆9克 苡仁9克 淡豆豉6克焦栀子6克 黄芩9克 陈木瓜6克 枇杷叶9克 厚朴6克陈皮6克 石斛9克三诊：上方服一剂，仍感烦躁口渴，口臭气粗，六脉洪数，气分热势仍张。殆因表气闭塞，热邪不能外透，里热过重，内外不通。改予发表攻里之剂。方用三黄石膏汤。处方：黄连6克 黄芩9克 黄柏9克 麻黄6克 栀子6克生石膏30克 淡豆豉6克 生姜3片 绿茶叶9克 大枣3个四诊：服一剂，气分热势虽清，但因胃浊不降，大便多日不解，腹胀气粗，苔黄燥，脉现滑数有力。证转阳明腑实，下证已具，宜釜底抽薪。用《伤寒论》大承气汤。处方：大黄9克 厚朴9克 元明粉9克 枳实9克五诊：服一剂，大便得下，里热得除，病势大减宜继续清理肠胃湿热，养阴生津以善其后。方用《局方》甘露饮。处方：生地15克 熟地15克 天冬9克 麦冬9克 石斛9克黄芩6克 茵陈9克 枳壳6克 炙枇杷叶9克 甘草5克嘱服二剂，诸症消失，其病遂愈。

[按]：真热假寒之证，本可观厥。仲景云：“厥深者热亦深，厥微者热亦微。”但医者稍有疏忽，极易误治。本案抓住手心灼热，结合口唇焦燥、舌紫、烦渴饮冷、口臭气粗等真热现象，不为面青、肢冷、吐泻、脉伏等“寒象”所惑，仍按真热治之。用地浆水煮绿豆，先夺腹内炽热之势，同时予葛根芩连汤解肌透热，引内伏之热邪出外。药后．果然内热外观，真象毕露，假寒尽除。继以清热生津，扶持正气，俟攻下条件成熟，以大承气汤一鼓作气扫荡热邪而诸症悉解。诚如唐容川论佚火之厥谓：“先宜治其伏火，使火得发，转厥为热，次乃更清其热，斯可愈尔。”