魏指薪的证治经验

骨折复位与固定的经验

对于骨折的治疗，魏氏并不强调一次完全复位，他认为骨折初期局部血肿严重，给复位带来困难，待肿胀逐渐消退，肌肉松弛时骨折的复位比较有利，但必须在伤后2周以内，在助手牵引下揣摸进行。至于固定，

魏氏则主张采用软硬夹板相结合。软板是将三合板放在水中浸泡后，3层分离，而用其中1层；硬板是用柳木制成。无移位骨折可考虑单纯软板。有移位骨折，软板之外再加硬板，这样固定既牢固可靠，又不至于损伤皮肉。魏氏认为严重损伤大都伴有全身症状，肢体损于外则气血伤于内，外治的同时要结合内治。在外治法中用得最多的是敷贴法和熏洗法。在内治法上，强调辨证施治，认为损伤内治有在气在血之分，虚实寒热之别。

胸腰椎压缩性骨折治疗经验

胸腰椎压缩性骨折为伤骨科临床颇为多见的损伤。凡从高处跌下，臀部或足跟着地，使脊柱突然屈曲；或弯腰工作时，背部或肩部遭重物打击，均有可能导致此类损伤。

现代医学将脊柱骨折分为稳定型和不稳定型两大类。凡单纯脊柱压缩性骨折，其压缩程度不超过正常的1/2；单纯横突或棘突骨折；第4、5

腰椎以上部位的椎板骨析，均属于稳定型骨折范畴。凡椎体压缩性骨析，其压缩程度超过正常的1/2； 椎体压缩性骨析有棘带撕裂；椎体粉碎性骨折者；椎体骨折伴有脱位；第4、5腰椎椎板骨折， 均属于不稳定型骨折范围。

根据典型的损伤史，以及腰背剧痛，转侧不利，甚至难以行动，棘突部位触诊有隆起感，并有明显压痛或肿胀，纵向叩击痛阳性，或下肢有不同程度的肌力减退、麻木、腱反射减弱，大便失禁，小便潴留等，再结合X线摄片检查， 通常诊断并无困难。

魏氏对胸腰椎压缩性骨折的治疗颇有独到之处。

一、手法复位

魏氏认为，对稳定型胸腰椎压缩性骨折及部分不稳定型骨折（不包括骨折脱位及严重粉碎性骨折），早期在牵拉姿势下施以手法挤压局部，是很有必要的。这不仅对改善压缩程度有帮助，而且能纠正伴随骨折而并发的小关节错位，使脊柱的正常弧度得到一定程度的恢复。

具体操作方法：患者俯卧位。助手甲双手握住患者两侧腋窝部，助手乙站在床上，双手固定患者双踝关节，并将两侧下肢缓缓提起，直至患者腹部离开床面为止，术者双手重叠，按住骨折部位，以恰当的力量向下连续按压3～5下。

在手法操作过程中，往往听到或感手下有复位的弹响声，术后多数患者有不同程度的轻松感。

二、药物外敷

局部肿胀较明显者，宜选用断骨丹外贴，通常均采用碎骨丹外敷。该两药均有活血、消肿、镇痛、长骨之功效，为魏氏伤科之秘方。前者长于退肿，后者则功擅长骨。

三、中药内服

早期3～5天内，多数患者有不同程度的便秘、腹胀、腹痛等症状。现代医学认为这是腹膜后血肿刺激交感神经所致。以中医观点分析之，则属瘀血内阻，不通则痛之候。急予破血下瘀，桃核承气汤主之（桃仁、大黄、桂枝、甘草、玄明粉）。

待上述症状改善后，宜内服四物止痛汤（当归、川芎、赤芍、生地、制乳香没药、夜交藤）加地鳖虫、煅自然铜、骨碎补、炒川断续、鹿角片、陈皮等，以奏活血化瘀、理气止痛、和营续骨之功。

2周后，诸症均见明显减轻，唯有腰部酸痛、精神不振等症候。

如辨证为气血不足者，宜八珍汤内服;中气下陷者，补中益气汤主之;心脾两虚者，归脾汤予之;肾阴不足者，六味地黄汤效佳;肾阳不足者，宜服金匮肾气丸。

四、功能锻炼

功能锻炼对损伤的防治作用，归纳起来有：活血化瘀、消肿定痛；濡养患肢关节经络；加速骨折愈合；防止筋肉萎缩；避免关节粘连和骨质疏松；扶正祛邪，有利于肢体功能的全面恢复。魏氏伤科对此异常重视，称之为“导引术”，贯彻于损伤治疗的全过程，这与现代医学的观点不谋而合。损伤早期，待疼痛稍有缓解，即嘱采用“仰卧拱桥式”导引：患者仰卧，两手撑腰，作支撑点，两下肢或90度，以后枕部及两肘支撑上半身，两脚支持下半身，用力向上挺腹，成半拱桥势。每日3次， 每次10～20下，视体力情况而定。此法对加强腰背部肌肉及腹部肌肉力量有较好效果。2周后体力已逐渐恢复，疼痛明显减轻， 此时宜加用“飞燕点水式”导引：患者俯卧，双上肢伸直置于背后，两下肢伸直，使上身及两下肢同时背伸。每日3次， 每次10～20下。此为加强背肌力量之常规锻炼法。

魏氏伤科治疗胸腰椎压缩性骨折之经验，集手法、内外用药及功能锻炼于一炉，充分掌握轻重缓急，严格遵照循序渐进之规律，因而疗效卓著。

颞下颌关节损伤诊治经验

颞下颌关节具有转动和滑动运动的左右两侧联动关节，其主要功能为参与咀嚼、语言、吞咽和表情等活动。咀嚼时关节要承受相当大的压力，而言语和表情又需要高度灵活性。因此，对这一关节的要求是既要稳定又要灵活。

颞下颌关节的构成，中医文献中有诸多记载。其上是由钓骨(颞颌下窝)，又名曲颊(即颊之合钳曲如环形，故名)，其下是由牙床骨尾形如钩状，故名钩骨(下颌骨的髁状突)，上受控于曲颊之环，以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨，承载诸齿以嚼食物，有运动之象，故名颊车。关节间及周围有软骨筋络肌肉等组织，相互精细协调的配合，执行关节的运动。

颞下颌关节损伤和疾病，现代医学分为颞下颌关节脱位；颞下颌关节紊乱综合征；颞下颌关节强直等，有些并不属于损伤范畴。魏氏在继承前人的经验基础上，对颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错4种类型，在临床上具有一定的实用意义。

脱：关节脱位；扭：关节扭伤；滑：关节习惯性脱位；错：关节错缝。

一、病因病机

(一)脱位

多见于老年或体弱患者，肝肾之气衰退或不足，关节结构退化，肌筋松弛，当张口过大时，下颌骨髁状突过度向前，不能退回到颞骨下窝，发生前脱位，或张口时遭受外伤，关节侧壁不能抗御打击暴力而发生脱位，临床上比较少见，但有外伤史者必须予以x线摄片，以排除下颌骨骨折。

(二)扭伤

由于咀嚼硬韧性食物时注意力没有集中，致使关节软组织损伤，多发生在一侧，局部可有局限性肿胀。严重病例，肿胀疼痛明显，关节位置可能锁住，患者自感关节活动时有轧住不灵活现象，功能受到限制。

(三)习惯性脱位

称为“滑”亦称“滑节”，多见于高龄瘦弱患者，明代《外科正宗》云:“落下颏者，气虚之故，不能收束关窍也”，清代《验方新编》云:“此症出于肾肺虚损，元神不足，或谈笑、高兴忘倦，一时元神不能接续所致……”。因此，“滑节”除了关节结构松弛之外，内因气虚元神不足，是一个重要因素。

(四)骨错缝

称为“错”，是由跌打等外伤以后或摩擦过度等因素造成，髁状突与颞骨下窝正常位置改变，或两侧关节肌群不平衡，运动不协调而致关节位置差异，或因风寒湿外邪侵袭，软组织挛缩，以致关节结构紊乱，或因年高，有骨关节炎等，均属于“错节”范畴。

脱扭滑错的共同症状是疼痛。脱滑者口张开，不能闭合，言语困难。扭错者关节活动功能限制，局部疼痛或有弹响声，正常人张口时上下齿之间距离一般均在4.5厘米以上，扭错后，张口幅度明显变小，关节部位不舒，酸痛或呈现僵硬肿胀。

二、治疗方法

(一)手法治疗

脱位的整复方法，从文献记载到当前各家均有不少方法和经验，可分为口腔内、口腔外等多种途径。魏氏所采用的口腔内复位法，复位手法有一定的独特性，其操作方法：

患者坐在低凳上，头背靠实处，使其无法后让。医者站立位双手拇指伸进口腔按住其两侧臼齿，先左右两侧上下活动，而后拇指向其后下方揿压，使髁状突，退回原位。由于病人体位低，医者体位高，能够用得上力。拇指在口腔内，其余手指在外面严密控制下颌，当口腔内拇指揿下髁状突时，外面手指将下颌上托，即可复位，如不控制下颌上托，髁状突揿下后又会向前方翘起影响复位。

单侧脱位，医者一手固定健侧，一手按照上述方法进行复位。

1.滑节(习惯性脱位):不少患者能自行复位。如不能自行复位时，可参照脱位方法处理。由于本病人气虚肾虚、元神不足，必须要作较长时间药物治疗。

2.扭伤:轻度扭伤关节活动无明显异常，局部疼痛不舒，可行口腔轻手法:一手固定健侧下颌，一手拇指按揉患侧下关、颊车等穴，按揉以后再用腕部豌豆骨按揉;接着用拇指指腹沿下颌骨前缘自上而下按推咬肌，推时有酸胀感，一般推3～5次。以上两步手法反复进行10分钟左右，每周2～3次，连续2～3周。严重扭伤关节有绞锁现象，必须加用口腔关节活动法，即使用拇指按住口腔内臼齿，使关节上下活动，以松动关节解除交锁。而后再口腔内内外手法交叉进行，方法如前。

扭伤后长时间不愈，可能伴有外邪，魏氏称为“牙槽风”。清代《沈氏尊生书》曾描述“ 与颊车如糊绷牢，触则痛”，系受风所致。除作相应手法外，应着重祛风散邪内外用药。

3.错缝:大多开始时为一侧，以后可逐渐累及两侧，不仅关节位置错缝，而且软组织损伤，不能平衡协调。因此，手法治疗应口腔内、外结合进行：①两拇指伸进患者口腔，按住其臼齿，其余手指控制下颌骨，先作两侧关节上下活动，范围逐渐增大，而后向前下牵拉下颌骨，反复2～3遍，使张口幅度不断加大。②上述手法后关节有所灵活，张口幅度增大，在患者配合下，医者一手固定头部，一手托住下颌骨使其左右摆动，摆动时自然柔和，不能强行。③加用前述拇指、豌豆骨按揉颞下颌关节周围和按推下颌骨前缘咬肌，反复操作。

以上3步手法按程序做完后作为一节，3节作为1次手法总量，每周2～3次，4～6周为1个疗程。如果患者关节活动有严重限制，应先用舒筋活血洗方使关节有所松动后，再作手法。

(二)药物应用

1.外用方药:(1)舒筋活血洗方(魏氏经验方):伸筋草9g秦艽9g钩藤9g独活9g 红花6g当归9g海桐皮9g兔儿酸9g乳香、没药各6g(注:兔儿酸，《本草纲目拾遗》治跌打损伤，如市上无货，可改用透骨草9g)。煎水局部热敷，每日2～3次。此方用于有外伤史或局部疼痛明显，肿胀，伴风寒湿邪者;(2)活血强筋洗方(魏氏经验方):当归12g 川续断9g仙灵脾12g羌活、独活各12g楮实子12g五加皮12g东鹿筋9g威灵仙9g(东鹿筋价值比较贵，亦可用石楠叶9g代之)。用法与前方相同。用于习惯性脱位，咬嚼无力，局部轻度肿痛，关节活动不灵;(3)下颌洗方(魏氏经验方):落得打12g 山慈菇9g伸筋草12g秦艽9g络石藤18g桂枝9g透骨草12g全当归9g乳香、没药各9g、川芎9g。此方可化瘀破结、舒筋活络，用于陈旧性颞下颌关节损伤等各类疾病，用法如前。

2.内服方药:(1)加减桃红四物汤:桃仁9g红花4.5g生地12g当归9g赤芍9g川芎9g。肿胀明显或损伤早期，加丹参9g地鳖虫3g延胡索9g茯苓9g，疼痛明显，加炙乳香、没药各9g参三七粉1.8～3g(2次冲服)。如内热口干，减当归、红花加丹皮4.5g。(2)加味八珍汤(魏氏经验方)：生地12g当归9g川芎6g白芍9g党参9g茯神12g白术9g甘草3g稆豆衣12g夜交藤12g柏子仁4.5g。此方用于培补气血，养心安神。在用于气虚元神不足时，可加黄芪15g巴戟天9g川续断肉9g去稆豆衣、柏子仁。(3)补肾壮筋汤(伤科补要方):熟地12g

(砂仁1.2g拌)当归9g白芍9g杜仲9g川断肉9g五加皮9g茯苓9g川牛膝9g青皮4.5g。本方可用于肾虚常失下颏，为习惯性脱位的主要方药。魏氏用熟地砂仁拌之，以减少熟地滋腻;青皮很少用，多用陈皮以防破气，五茄皮味苦难服，可加大枣调和矫味。(4)祛风活血汤(经验方):伸筋草9g 独活9g秦艽4.5g桑枝9g威灵仙9g 莶草15g络石藤9g油松节9g海风藤9g当归9g川芎9g。本方可治风寒湿邪，关节如糊粘紧。疼痛严重加制乳香没药各9g制川乌、草乌各3g。

三、导引锻炼

颞下颌关节的运动主要有3个方面：一是开口闭口上下活动； 二是下颌左右摆动的侧向运动；三是下颌前后的运动。魏氏根据这些生理功能进行导引锻炼。通过关节的锻炼，以恢复其各种肌肉的配合和精细协调的功能，从而能进行多种多样的运动。

（一）张合口导引（即开闭口导引）

患者正坐，头部端正双目平视，肩颈部肌肉放松。先调整呼吸，然后使口部一张一合地上下活动。由轻到重，由小到大，张口时要求稍缓，并尽量张至极限，合口时稍快，使上下齿合缝。一张一合，连续10次左右。

(二)错腮导引

姿势要求如前。运用自己的下颌有节奏地左右摆动，摆动时口不能开得过大，由轻到重，连续10～20次左右。

(三)憩颌导引

姿势要求如前。口稍开，使自己下颌向前伸动，而后自然退回。向前时尽量用力前伸并稍停片刻后，退回原位。连续10次左右，自觉疲劳时即止。此法对“错节”弹响者有较好效果。

上述导引锻炼法，根据不同症状表现来选择应用，每天2～3次，直至功能恢复。

四、讨论

颞下颌关节损伤分脱扭滑错四类，但从性质上亦可分为两大类。

1.脱与滑：初次脱位与习惯性脱位均属于急性，应当迅速复位。复位后用绷带兜住下颌系于头顶包扎固定，约1周左右，以防再脱。不少患者，尤其是习惯性脱位者，当复位后还未回到家中，便又脱落。所以，早期固定很重要。其次。可以服一些酸性食物。清代《疡医大全》载有：“口噙乌梅一二枚，茶倾自上。”指关节脱位口含乌梅，再饮茶后可得到复位。魏氏在临床上，总是嘱咐患者，口中应含酸性果品，以使涎水增多，可以起到收敛紧束关窍作用，有助于功能恢复和防止发生再脱。

2.扭与错:扭伤与错节一般属于慢性，扭伤者早期多为单侧发病，由于颞下颌关节是两侧联动关节，往往影响健侧，在治疗患侧的同时要注意健侧有无影响，或预先手法。似如锁住，开口不利，运用口腔内活动法时，须两侧关节轮流作上下(开闭)活动，这样容易松开。但操作时用力柔和，不能粗暴。错节(骨错缝，早为现代医学所证实，称为“关节盘、髁状突相对移位”)，是由于关节软组织松紧不协调，长期存在后牙缺损，可使髁状突向后移位。手法可使骨正筋柔，恢复原位与功能。

X线摄片对于疼痛严重，长期不愈的患者颇为重要，可以排除其他病变。老年患者常有退行性病变、骨关节炎，X线摄片可显示髁状突、关节结节骨面硬化。中医骨伤科对颞下颌关节损伤疾病还是有很多治疗方法。当然，颞下颌关节损伤本身还有许多复杂性，还有许多兼夹症，治疗时仍需口腔科会诊。

健脾法运用经验

一、早期健脾理气、活血化瘀

损伤初期皮肉筋脉受损，筋伤骨断，临床症状除局部肿胀疼痛，瘀斑青紫，关节活动受限外，尚具有精神萎靡，脘闷不舒，纳谷欠佳，腹胀便秘等全身症状。《正体类要》指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”魏氏认为：经络有内联脏腑、外络肢节，运行气血的作用。“脾主肌肉”，又“主四肢”，脾胃通过经络与四肢、肌肉相联系。损伤之症，肌肤皮肉首当其冲，皮开肉绽，气血外溢，瘀阻经络，气血运行不畅，脾胃运化功能因之失调；又调在志为思，“思则伤脾”，损伤之初，剧烈而持续性疼痛，可导致思绪紊乱。故精神不振，神思恍惚，纳谷不馨，腹胀便秘等症均为损伤初期的常见临床表现。魏氏在治疗上多以健脾理气，活血化瘀为主。选方用二陈汤合桃红四物汤加减，疗效甚为满意。

例1:张×，男，56岁，干部。出差归来，行走时不慎扭伤右踝关节，肿胀疼痛，青紫瘀斑颇甚，经X线拍片提示:右外踝骨折。曾外敷消瘀接骨丹，小夹板固定;内服活血化瘀之剂。1周后复诊，局部肿胀渐轻，惟头晕如蒙，倦怠乏力，

胸痞脘闷，口苦纳差，大便数日未解，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。查右踝部血肿，皮下瘀斑满布右踝及小腿外侧。证属筋骨受损，气滞血瘀，脾胃失调，痰湿中阻。方拟二陈汤合桃红四物汤加减治之。陈皮9g 茯苓15g法半夏10g苍术10g桃仁10g红花10g枳壳10g香附10g芍10g

地鳖虫10g生地20g生甘草5g。上药水煎服，3剂诸证大减。又服2帖，自觉症状消失，继以六君汤佐以接骨续筋药以补虚治本，骨折愈合。

按：魏氏认为，患者系脑力劳动者，平时劳倦伤用，刻下损伤肢体，气血瘀滞，累及脏腑。初诊医生见伤治伤，而未重视脾胃是否受累，且活血化瘀之品多辛温苦燥，易耗伤胃气，故来诊时，证见头晕，胸脘痞闷，肢倦乏力，当责之脾气虚弱，痰湿中阻。治疗以二陈汤健脾理气，佐以苍术、枳壳、香附燥湿化痰和中之力，合桃红四物，再加地鳖虫活血化瘀，从而使脾土复运，胃气得和，气血运行正常，为损伤愈合奠定基础。

二、中期补脾益胃，和营活络

魏氏认为损伤骨折经早期治疗，瘀血肿胀吸收，原始骨痂开始形成，如损伤初期情志和用药等方面的影响，脾胃运化功能低下，体虚而纳谷减少，或医者只重视消肿止痛，忽视调理脾胃，补充营养，往往会导致骨组织生长缓慢和骨不愈合。魏氏主张中期以参苓白术散、归脾汤补脾益胃和营活络之品为主予以治疗。

例2:陈×，女，48岁，职工。工作时不慎被重物压伤右小腿，以致右胫腓骨中下段粉碎性骨折、移位明显。患者素有胃病史，在某医院用石膏固定，内服活血化瘀之剂，52天后拆除石膏，X线拍片提示:右胫腓骨骨折、两折端分离移位，无骨痂生长。形体消瘦，食欲减退，舌质淡，苔白腻，脉弦细。来院就诊时魏氏以参苓白术散为主，佐以当归、熟地、川续断、牛膝、骨碎补等活血通络之品内服外洗治疗，1个月后骨折基本稳定，仍守前法调治，2个月后复查达到临床愈合。

按：魏氏认为“胃气强则五脏俱盛”。所以在骨伤科疾病引起脏腑不和多以健脾和胃来调理他脏，取其“脾旺四季”之间。据周慎斋云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失”，概“万物从土而生，亦从土而归”。脾胃虚弱，经补脾益胃，脾得健运，食欲正常，化源充足，血盈经脉，四肢百骸得养，肌肉壮实，活运有力，骨折易于康复。

三、后期补肝益肾，醒脾和中

损伤后期为坚骨壮筋期。魏氏认为“肾主骨”、“肝主筋”，骨主强筋，筋主束骨而利关节。补肝益肾实为本期治疗之大法。然补肝益肾主方归芍地黄汤中熟地含高糖多脂甙，多食令人中满，轻则不思饮食，重则嗳腐吞酸。龟鹿二胶乃高脂、血肉有情之品，常服易碍胃，症见腹胀，泛酸，不思饮食。故魏氏主张方中再加砂仁、佩兰、薏苡仁以制其滋腻，醒脾健胃。炒山楂、炒麦芽、陈皮以消积和中，促进脾胃运化。

例3：钱×，女，69岁。患者因左肱骨外髁颈骨折入院，骨折后期高龄体弱，骨痂生长迟缓，选用归芍地黄汤后食欲减退，遂将砂仁拌熟地以制熟地滋腻碍胃之性。因素体方虚，家属常煨鳖甲汤予以进补，除食欲呆滞外，伴有头晕腹胀不适，又于方中加入焦楂曲、陈皮、佩兰、鸡内金消滞和中，理气开胃。

按：魏氏认为，骨的生长营养功能与肝肾的强弱有着直接的关系，但肾又依靠脾胃运化水谷精气的不断充养，先天与后天是相互补充和相互促进的。脾为燥土，喜燥恶湿，油腻、肥美之品易生痰湿，阻碍脾阳。方中加用砂仁、佩兰可抑制熟地滋腻之性，且又能醒脾开胃，投以焦楂曲、陈皮消积导滞、行气和中。