（二）阴盛格阳证 1、通脉四逆汤证

(二)、阴盛格阳证：

1、通脉四逆汤证：

原文317、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

提要：少阴病阴盛格阳的证治。

语译：少阴病，见下利清稀而完谷不化，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤而嫩红的主症，并见或腹痛、或干呕、或咽痛、或下利停止而脉反摸不到的或然证，为少阴病里真寒而外假热，阴盛格阳的重证，以通脉四逆汤治疗。

分析：本证是在下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝等少阴阳衰阴盛证基础上兼见身反不恶寒，其人面色赤——阴寒盛于内，虚阳被格于外所致，并兼阴寒盛于内，虚阳被格于上的戴阳表现。

里寒外热——即内真寒，外假热。

或然证：腹痛——脾肾阳虚，寒凝气滞；

干呕——寒饮上逆，干犯胃腑。

咽痛——寒邪闭塞少阴经脉。

利止脉不出——泻利过甚，阳气虚极，阴液内竭所致。

辩证要点：手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。

病机：阴寒内盛，格阳于外。

治法：破阴回阳，通达内外。

方药：通脉四逆汤。

炙甘草二两，干姜三两（强人可四两），附子大者一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

折现代量（原方原量）：炙甘草30g，干姜45g，制附子60g。

水600ml，煮取240ml，去滓，2次分服。

注意：1、附子先煎、久煎。

2、方后提出：“病皆与方相应者，乃服之”。示处方选药，必须符合病机，兼证不同，就当随证化裁，才能收到预期效果。

方解：四逆汤加重姜附——大辛大热，破阴回阳，而除格拒。

加减：1、面色赤者，加葱九茎——宣通阳气；

2、腹中痛者，去葱加芍药二两——和络止痛；

3、呕者，加生姜二两——和胃降逆；

4、咽中痛者，去芍药加桔梗二两——开提肺气；

5、利止脉不出者，去桔梗加人参二两——益气生津复脉。

利止加参脉不出，葱入面色赤炎炎，腹痛加芍咽桔梗，呕加圣药用姜鲜。

通脉四逆—阳衰阴盛-四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝-阴盛格阳(重)—兼身反不恶寒，面色赤

四逆汤——阳衰阴盛-四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝-阴阳格拒(轻)—兼恶寒蜷卧，无面赤。

参考原文370、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

提要：阴盛格阳下利的证治。

分析：下利清谷，四肢厥逆——同前。

外热（多见身反不恶寒，其人面色赤）——虚阳被格于外,故见假热。

汗出——阴寒内盛，阳气外亡，虚阳外越（证急）。

病机：内真寒，外假热，阴盛格阳。

治法：破阴回阳，通达内外。

方药：通脉四逆汤。

本条应与388条证鉴别——二者本质相同，程度轻重不同：

388条-下利清谷，里寒外热—兼恶寒，无面赤—阳衰阴盛，虚阳外浮-轻

本条—下利清谷，里寒外热—反不恶寒，面赤—阴寒内盛，格阳于外-重。