名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞(散),一天走到晚【一】

2015-01-25  2529  来源:华夏中医论坛 

大学毕业后分到一个山区工作,当地医生告诉我一句话,即“手拿三把伞(散),一天走到晚”。所谓三把伞(散),是指三个中药散剂处方:银翘散,藿香正气散,五苓散(包括八正散)。因“伞”与“散”音相同,而南方天气多雨湿,使用伞的机会很多,外出或出诊必用之,故借音将“散”称之为“伞”。这句话也说明,在当地使用这类处方的机会很多,只要掌握了这三类处方的运用规律,进行化裁变化,就可以完成日常的诊疗工作。山区由于历史的原因,现金比较缺乏,患病之后,一般的慢性病很少进行治疗。而出现的急性病主要与当地的天气、地理、环境相关,用现在的话说,主要病症出现在呼吸系、消化系、泌尿系三个方面。以上三个处方正好适合治疗以上三个方面的疾病,故当地医生有此一说。
当地山高水冷,受寒湿之邪侵犯的机会很多,但一般的感冒,当地的赤脚医生(现称乡村医生)进行治疗应该没有什么问题。往往一些高热而病情很重的,发展又很迅速的疾病则需要到正规医院进行诊疗。针对此时的病情,我们使用银翘散的机会很多。除了一般的感冒之外,很多急性传染病初期,也多使用银翘散加减。如当地多见的钩端螺旋体病、流行性出血热等均这样治疗。金银花、连翘的用量随着病情的轻重而不一样,每味药最少在15g,多则用到半斤左右。其中的辛凉解表新药用量则不宜超过正常用量太多。因为重症病人,在治疗时可以大量、多次服用银翘散,甚至可以尽量服用。在当地农村就有用大锅煎银翘散任病人服用的方法。这是因为金银花、连翘临床上尚未见明显副作用,甚至还有报道说金银花长期服用有养颜作用。在病情很重时,还可加入较大剂量的大青叶、板蓝根等清热解毒药。而解表发散药则不宜大量使用,以免汗出不好控制,引发变证。有时在大量使用金银花、连翘而嫌方中解表能力不足之时,可以加入辛温而润的防风以助之。但很少加温燥的解表药物,如羌活等。当然,若不属于西医所说的钩端旋体或流行性出血热等急性传染性疾病,也可偶尔加人羌活等药。在抗湿邪时一般多根据病情加用苍术、藿香、佩兰、滑石、秦艽、续断等一类燥湿、祛湿药(其中前四味药用的比较多),而且效果很好。这种用法有点像白虎加苍术汤,虽然这对人体津液缺乏,但湿邪却依然存在,津液(正湿)与湿邪(邪湿)不一样,津液旺盛不代表湿邪多,湿邪亢盛很可能津液十分缺乏;津液缺乏同时可能出现湿邪为患,津液不缺乏也可能有湿邪为患。正邪两种概念,不要混淆。
除了温热类疾病之外,风寒类疾病也可以使用银翘散加减,就如像现在不少人感冒动则服用银翘解毒丸一样。当时在风寒入侵,病情不太重的时候,也多使用银翘散加减变化进行治疗,就是处方中,解表药的药味和用量相对加重而已,如加入羌活、防风等,变成了解表的凉、温药同用的局面。但是效果很好,也并未见明显副作用。后来为此事,我专门请教我的老师杨卓寅教授,我说为什么治疗感冒时,不分伤寒、温病,概使用银翘散也能取得较好效果?他回答说,这种疗法可以归属于病因疗法,用西医的话说,感冒不仅是体温调节出了问题,而一定有外来微生物侵犯,这些外来微生物很容易成为致病的主要原因,银翘散具有抗击或杀灭这些外来微生物的作用,因此能治疗这些疾病。我认为这一说可以供我们参考运用。
银翘散处方的君臣佐使历来争论很大,在大学通用教材上,虽然没有明确指出谁属君药,谁属臣药,但解说还是将金银花、连翘等药归属于君药,而将竹叶、薄荷、淡豆豉、荆芥等药作为臣药来解释。理由是金银花、连翘虽然主要是清热解毒,但其轻清上扬,也具有解表的能力,解毒、解表二者兼顾,因此为君药。再用竹叶助其解毒能力,因其解毒能力本身较强,故不用太多药物进行协助;而用薄荷、淡豆豉、荆芥助其解表能力,因其解表能力不强,故用较多药物对其协助,从而完成君臣的搭配。
金银花、连翘性寒而质轻,金银花芳香能向上向外而达表,连翘味辛,辛能人肺而散表,所以二者配合能透散外邪,是为君药应该没有问题,而臣以薄荷散肺气以出表,淡豆豉芳香醒胃以祛邪出口,牛蒡子散咽喉之结以祛邪出鼻,竹叶寒凉以增强主药的清解能力,故为臣药。尚恐出表能力不足,故佐以辛温而能透血中之风的荆芥以增强辛凉解表药的解表能力,并佐以能提壶揭盖的桔梗通达肺与大肠之气,以助解表能力。而使以甘润不腻的芦根、甘草养阴生津,合之诸药,使银翘散清热而不碍阴,解表而不伤津。所以《温病条辨》的方论中说:“可见病温者,精气先虚。此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效,此叶氏立法所以迴出诸家也。”
因此在临床上只要运用得当,外感初期对银翘散进行适当加减变化均能取得比较好的疗效。当然,这只是在当时农村的条件和环境下的一种思维方式,真正需要恰当治疗还是要借重辨证论治的方法。