罗元恺临证特色三、崩漏须调理脾肾,养阴固气

2015-02-11  1892  来源:《著名中医妇科学家罗元恺经验摘要》 

罗元恺临证特色三、崩漏须调理脾肾,养阴固气

崩漏,乃经血非时暴下不止或淋漓不尽,是妇科较常见的血证。

对崩漏的认识始于《内经》,后世的论述及方药甚多,其中不乏精华,但亦有含混之处。罗氏积其数十年之临床经验,对崩漏的辨析颇详,并根据岭南地区体质与证候的特点提出其治法方药,体现了他的临证特点与学术风格。

对崩漏的记载,最早见于《素问?阴阳别论》中“阴虚阳搏谓之崩”的论述。只言其病机,未言其证治。后世有将各种妇科下血症统称为崩漏者,在诊治上含混不清。罗氏认为,治病之前,当以辨病、辨证为先。崩漏的辨析,应首先认定为月经病。《景岳全书?妇人规》云:“崩漏不止,经乱之甚者也。盖乱则或前或后,漏则不时妄行。”必须排除了妊娠、症瘕、外伤等引起的阴道下血,才能作出正确的诊断和有效的治疗。他在《崩漏的证治》以及《崩漏须调理脾肾气血》等文均列举了胎漏、异位妊娠、症瘕等容易被误诊为崩漏的例子。

关于崩漏的病机,罗氏认为,阴虚阳搏,阴虚是本。阴不维阳则阳亢,虚是本,亢是标,这是阴阳二气失去平衡之机理。由于阴损及阳,或体虚、久病而导致肾阳虚,肾火不足以温煦脾阳,脾不统血是崩漏的另一病机。他提出肾阴虚、脾气虚是致病之本,血热、血瘀为诱发的因素。

崩漏的病程往往较长,血热或血瘀只是其中某一阶段的证候,阴虚或气虚、阳虚才是起主导作用的因素。他主张对崩漏的止血以固气为先,兼顾血热或血瘀。因下血量多,则热随血去,气随血泄,即使有热,也是虚火居多,且一般都有不同程度的气虚表现,故止血必先固气。止血之后,重在固肾以治本,并需调整月经周期,则以调补脾肾,益气养血为主。

明代方约之对崩漏的治疗提出“塞流、澄源、复旧”的三步治法。暴崩久漏之际,塞流止血是关键。罗氏自创“二稔汤”、“滋阴固气汤”以固崩止漏。“二稔汤”以广东草药岗稔、地稔根止血固崩,党参、白术、炙甘草健脾益气以固摄,熟地、桑寄生、首乌养肝肾益精血,续断固肾止血,棕炭、赤石脂收敛止血。全方固摄止血之力较强,并兼顾气血和肾肝脾三脏。“滋阴固气汤”则以菟丝子、山萸肉滋养肝肾,党参、黄芪、白术、炙甘草健脾补气,阿胶、鹿角霜固涩止血,首乌、白芍养血和肝,续断固肾。既滋阴,又补气,亦兼顾了肾肝脾三脏,具有较好的止血效果。适用于崩漏之势稍缓者。如夹热者,加旱莲草、黑栀子、炒黄芩;夹瘀者,加益母草、蒲黄炭;阴阳两虚而暴崩不止者,加炮姜炭、棕炭、赤石脂。还可艾灸隐白、大敦和三阴交以温经止血。罗氏提出滋阴与固气为主的治法,与岭南地区的体质特点有关。根据人群体质调查,华南以阴虚体质和痰湿体质多见,而西北则以阳虚体质或阴阳两虚体质多见。因而西北、华北地区寒证较多,华南则阴虚、气虚、湿热证较多。在治法上也体现了这一特点。在选择药物时,由于阴虚相火易动,不宜用芎、归之类辛燥走窜之品,以免动血,反增加其出血量。应选首乌、桑寄生等守而不走的药物,以滋养并止血。而补气之药,亦以平为期,使血海宁静,不宜过于升散。他善用人参以固本止血,认为人参能随阳药入阳分,随阴药入阴分,固气以摄血。尤以野生人参和东北红参为佳,可救危固脱。如非危重症,则可重用党参以代之。而气阴两虚者,则可用西洋参,或配太子参、淮山药之类以益气养阴。

在止血药中,有凉血止血者,如丹皮、焦栀子、藕节;有温经止血者,如艾叶、炮姜、鹿角霜;有养血止血者,如阿胶、岗稔、地稔;养阴止血,如旱莲草、龟板胶、女贞子;亦有祛瘀止血者,如益母草、蒲黄、田七、大黄炭;固涩止血,如赤石脂、乌梅、五倍子。均可根据证候的寒、热、虚、实而选用。惟炭类止血药过用可致血脉凝涩而留瘀,故不宜过多、过久使用。

崩漏之下血缓解后,应根据其证候以澄源、复旧。澄源重在辨证论治,复旧旨在调补脾肾。

因脾主统摄,肾主闭藏,冲任之本在肾。脾肾功能失常,冲任不固,血脉失于统摄和闭藏,则经血妄行而成崩漏。故复旧固本之法,是在去除血热、血瘀等标证后,着重补肾健脾,调理阴阳,促使月经周期恢复正常。罗氏自创“补肾调经汤”用于此期的治疗。方中以菟丝子、桑寄生、续断平补肾之阴阳,辅以补气养血之品,兼顾脾肾气血以调经。

纵横比较南北古今论治崩漏的文献,北方多因阳气不足,而以寒证为主,自仲景之温经汤至傅青主之固本止崩汤,均善用温药;而南方则常因气阴不足,故多热证,岭南医家往往忌用辛燥动血的芎、归之类,而善用滋阴固气之品。这是地域与体质的差异所致。古代医家对崩漏主要着眼于止血,对复旧调经的论述较少;而现代医家则注意了病证的鉴别,并强调要补脾肾调经以固本。这是历史的进步。

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